Dica do autor: O paciente apresenta sinais clínicos e laboratoriais clássicos de síndrome metabólica com obesidade visceral, resistência à insulina, dislipidemia (triglicerídeos elevados), hipertensão arterial e alterações hepáticas compatíveis com doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA). A hepatomegalia associada à elevação de transaminases indica provável esteatose hepática, enquanto os episódios de hipoglicemia esporádica podem decorrer de hiperinsulinemia compensatória típica da resistência insulínica. Na obesidade, a resistência à insulina impede a captação adequada de glicose pelos tecidos periféricos, mas mantém a lipogênese hepática ativa, pois essa via é menos afetada. Isso leva ao acúmulo de triglicerídeos no fígado, contribuindo para esteatose e liberação de mediadores inflamatórios. Essa inflamação crônica de baixo grau, associada à disfunção endotelial, também está ligada ao desenvolvimento de hipertensão arterial e ao risco cardiovascular aumentado. Além disso, a resistência à insulina altera o metabolismo dos ácidos graxos e promove aumento dos níveis de triglicerídeos plasmáticos, como observado no caso, além de influenciar a função renal e a atividade simpática, fatores adicionais que contribuem para a elevação da pressão arterial.

Alternativa A: INCORRETA. A hiperinsulinemia não leva à depleção de glicogênio hepático, mas sim à sua formação (glicogênese). A hipertensão também não decorre de hipoglicemia crônica, e sim de mecanismos neuro-hormonais e inflamatórios associados à obesidade.

Alternativa B: INCORRETA. Na obesidade, ocorre geralmente elevação da leptina com resistência central ao seu efeito, e não liberação reduzida. A leptina não é o principal fator envolvido no metabolismo hepático de triglicerídeos ou na resistência vascular.

Alternativa C: INCORRETA. A hiperatividade simpática central realmente ocorre na obesidade, mas a adiponectina está reduzida, e não aumentada. Além disso, a adiponectina tem ação anti-inflamatória e antifibrótica, sendo protetora no contexto hepático — o oposto do que é descrito na alternativa.

Alternativa D: INCORRETA. A grelina tem ação orexígena (estimula o apetite) e sua participação no metabolismo hepático ainda está sendo estudada, mas não promove degeneração gordurosa diretamente, tampouco está associada à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona nesse contexto.

Alternativa E: CORRETA. A resistência insulínica leva ao acúmulo hepático de triglicerídeos, contribuindo para a esteatose hepática. Simultaneamente, o tecido adiposo inflamado promove a liberação de citocinas pró-inflamatórias (como TNF-α e IL-6), resultando em inflamação crônica de baixo grau, que está diretamente associada à disfunção hepática e hipertensão. Este é o mecanismo fisiopatológico mais coerente com o quadro apresentado.

Resposta correta: Alternativa E

Referências:

• Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Médica. 14ª ed. Elsevier, 2021.
• Harrison, T. R. Principles of Internal Medicine. 21ª ed. McGraw-Hill, 2022.
• Chalasani N et al. “The Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease.” Hepatology, 2018.
• Cusi K. “Role of Insulin Resistance and Lipotoxicity in Nonalcoholic Steatohepatitis.” Clin Liver Dis, 2009.