Dica do autor: Quando a gente vê um paciente com ascite progressiva, sinais de hipertensão portal (fígado aumentado, espaço de Traube ocupado, macicez móvel) e albumina sérica baixa, o pulo do gato é recordar o uso do gradiente soro-líquido ascítico (SAAG) para classificar a ascite. SAAG = albumina sérica − albumina do líquido ascítico. Valores ≥1,1 g/dL indicam ascite por pressão hidrostática, tipicamente hipertensão portal por cirrose; valores <1,1 g/dL sugerem causas não-portal (inflamatórias, neoplásicas, pancreatite, tuberculose). Outro ponto crucial é que a paracentese diagnóstica avalia também contagem de neutrófilos no líquido (PMN ≥250/mm³ = peritonite bacteriana espontânea), além de cultura, proteínas e LDH. Na insuficiência hepática crônica espera-se redução da capacidade sintética: albumina baixa, tendência a prolongamento do tempo de protrombina/INR e trombocitopenia por esplenomegalia e menor produção de trombopoetina. Já alterações do VCM dependem da causa da anemia: bebedores crônicos podem apresentar macrocitose, anemia de doença crônica tende a ser normocítica; VCM muito baixo sugere deficiência de ferro, menos compatível com quadro clássico de cirrose alcoólica sem sangramento evidente.

Alternativa A: INCORRETA. Tempo de ação da protrombina = 100% em 12 segundos sugeriria uma coagulação normal (atividade plena e tempo próximo do normal). No paciente com sinais clínicos de doença hepática crônica e albumina sérica baixa (2,8 g/dL) é mais provável algum grau de comprometimento da síntese hepática, que geralmente se reflete em protrombina prolongada/INR aumentado. Embora em fases iniciais possa haver valores próximos do normal, o conjunto clínico torna essa alternativa menos compatível com o quadro apresentado.

Alternativa B: CORRETA. Albumina do líquido ascítico = 1,2 g/dl gera um SAAG de 2,8 − 1,2 = 1,6 g/dL, ou seja ≥1,1 g/dL, compatível com ascite por hipertensão portal — exatamente o que o exame físico e a história sugerem (consumo crônico de álcool, esplenomegalia funcional indicada por alterações clínicas, ascite com macicez móvel). Isso explica também edema periférico e hipoalbuminemia. Portanto, essa alternativa é a que bate certinho com o diagnóstico mais provável: cirrose com ascite transudativa secundária à hipertensão portal.

Alternativa C: INCORRETA. Neutrófilos do líquido ascítico = 750/mm³ traduz PMN elevado acima do limiar de 250/mm³, o que caracteriza peritonite bacteriana espontânea (PBE). Clinicamente a PBE geralmente provoca febre, dor abdominal, piora do quadro geral e diminuição acentuada do volume urinário; o enunciado nega febre e não sugere irritação peritoneal. Embora não seja impossível haver PBE subclínica, o achado mais compatível com o conjunto exposto é ascite por hipertensão portal sem infecção, portanto essa alternativa descreve uma complicação distinta e não o estado basal sugerido.

Alternativa D: INCORRETA. Plaquetas no sangue periférico = 400.000/µL representa trombocitose ou valor elevado, enquanto a trombocitopenia é a alteração mais frequente na cirrose por hiperesplenismo e menor produção de trombopoetina. Um valor tão alto é atípico no contexto clínico apresentado e não casa com o diagnóstico de doença hepática crônica com ascite, tornando a alternativa incompatível.

Alternativa E: INCORRETA. Volume corpuscular médio = 70 fl indica microcitose (provável deficiência de ferro), o que não é o padrão mais esperado em um bebedor crônico com ascite: a anemia na doença hepática é geralmente normocítica (anemia da doença crônica) ou macrocítica quando há uso crônico de álcool. Sem história de sangramento crônico ou causa clara de perda de ferro, o VCM tão baixo não é compatível com o quadro apresentado.

Resposta: Alternativa B