Dica do autor: Quando bate um hemograma com leucocitose marcante (70.000/mm³) com predomínio de série mielóide com maturação (segmentados e formas jovens como mielócitos/prómielócitos) e sem sinais claros de inflamação (VHS e PCR normais), o pulo do gato é pensar em um processo mieloproliferativo, principalmente leucemia mieloide crônica (LMC). Na LMC há expansão clonal da linhagem mieloide mediada pela translocação BCR-ABL que gera proteínas quiméricas (p210/p190) com atividade tirosina-quinase constitutiva. A presença da fusão BCR-ABL é diagnóstico e tem implicação terapêutica direta: se positiva e tratando-se de fase crônica, a indicação é iniciar inibidor de tirosina-quinase (TKI), mesmo em pacientes pouco sintomáticos, para controlar a doença, reduzir o risco de progressão e evitar complicações. Importante: ausência de esplenomegalia, ausência de anemia ou ausência de sintomas não descartam LMC. Já um leucemoide reaction costuma apresentar VHS/PCR elevados e história de processo infeccioso/inflamatório. Ou seja: pesquisar BCR-ABL deve estar no radar diante desse quadro.

Alternativa A: CORRETA. Essa alternativa é a boa: com leucocitose extrema, desvio à esquerda com formas mieloides imaturas e marcadores inflamatórios baixos, a investigação molecular para BCR-ABL (ou pesquisa das proteínas p210/190) está indicada. Se a pesquisa for positiva, a conduta é iniciar tratamento (normalmente um TKI na fase crônica), porque a terapia altera o curso natural da doença e reduz risco de transformação.

Alternativa B: INCORRETA. Literalmente repete a frase da alternativa A, mas nos testes só existe uma única resposta correta — aqui a opção B funciona como isca. Além disso, não existe justificativa clínica para escolher repetição da mesma afirmação: a investigação e, se positiva, o tratamento são indicados (ver A).

Alternativa C: INCORRETA. A ausência de esplenomegalia e a juventude do paciente NÃO excluem a hipótese de LMC. Muitas vezes o paciente está em fase crônica e pode ser assintomático ou ter esplenomegalia discreta. O que diferencia de reações leucemoides é justamente a combinação de leucocitose com VHS/PCR normais e o padrão morfológico; por isso a pesquisa de BCR-ABL continua indicada mesmo sem esplenomegalia.

Alternativa D: INCORRETA. Igual à C (é uma repetição/variação do mesmo erro): basear a indicação do exame na presença de esplenomegalia é falho. A investigação molecular é baseada no quadro hematológico e na exclusão de causas reativas; se houver suspeita de MPN/LMC, pesquisa de BCR-ABL é mandatório.

Alternativa E: INCORRETA. A ausência de anemia e o fato de o paciente ser jovem não são motivos para não pesquisar BCR-ABL. Além disso, se a mutação for detectada em contexto de LMC em fase crônica, o tratamento com TKI é indicado mesmo em pacientes pouco sintomáticos, porque o objetivo é controle da doença e prevenção da progressão. A conduta não se sustenta em “assintomático = não tratar”, especialmente com contagem leucocitária tão elevada.

Resposta: Alternativa A