Dica do autor: A fissura anal crônica é uma úlcera linear na linha média posterior (mais comumente) ou anterior, associada a plicoma sentinela e hipertonia do esfíncter anal interno. O pulo do gato é reconhecer o quadro clínico: dor intensa à evacuação, sangramento vermelho vivo e o sinal do plicoma/etiqueta de pele, além da duração (>6–8 semanas) que caracteriza a cronicidade. A fisiopatologia envolve trauma repetido e isquemia local perpetuada pela hipertonia esfincteriana. O tratamento inicial é conservador, com objetivo de reduzir o tônus do esfíncter e melhorar a perfusão da margem da fissura: medidas comportamentais (fibra e amolecedores de fezes), banhos de assento e terapias tópicas relaxantes do músculo liso (dilatadores locais como nitroglicerina ou bloqueadores de canal de cálcio tópicos — diltiazem 2% ou nifedipina). O diltiazem tópico (2% aplicado duas vezes ao dia por 6–8 semanas) relaxa o esfíncter, melhora fluxo sanguíneo e tem boa taxa de cicatrização com menos cefaleia do que os nitratos. Quando há falha do tratamento clínico ou fissura crônica refratária com disfunção dolorosa persistente, indica-se intervenção cirúrgica — lateral internal sphincterotomy (com ou sem fissurectomia) —, que tem alta taxa de cura, mas risco de incontinência fecal transitória ou permanente, por isso só para casos selecionados.

Alternativa A: INCORRETA. Fissura anal crônica e cirurgia, com fissurectomia + esfincterotomia. Embora a cirurgia (esfincterotomia lateral interna, frequentemente acompanhada de fissurectomia) seja uma opção eficaz para fissuras crônicas refratárias, não é o melhor tratamento inicial. O manejo padrão começa com medidas conservadoras e terapias tópicas relaxantes (diltiazem 2% ou nitroglicerina), por 6–8 semanas; a cirurgia fica reservada quando há falha ao tratamento clínico, dor incapacitante persistente ou recidivas frequentes. Portanto, propor cirurgia de primeira linha para este caso não é a conduta ideal.

Alternativa B: INCORRETA. Fissura anal por doença de Crohn e biológico. Fissuras associadas à doença de Crohn costumam apresentar localização atípica (laterais ou múltiplas), história intestinal inflamatória, sinais sistêmicos e lesões perianais complexas (fístulas, abscessos). O tratamento com biológicos é reservado para doença de Crohn ativa com acometimento perianal complexo ou refratário; não se sustenta como primeira hipótese nem como primeira conduta diante de uma fissura típica em linha média posterior com plicoma e hipertonia anal. Aqui a hipótese de fissura idiopática crônica é a mais plausível.

Alternativa C: CORRETA. Fissura anal crônica e diltiazen 2% tópico. Essa é a escolha certa. O quadro descrito (localização posterior a 6 h, plicoma sentinela, dor e hipertonia esfinteriana crônica) casa bem com fissura anal crônica. O tratamento inic ial preferível é tópico relaxante do esfíncter, sendo o diltiazem 2% aplicado duas vezes ao dia por 6–8 semanas uma opção eficaz e bem tolerada, associado a medidas adjuvantes (fibra, amaciantes de fezes, banhos de assento e analgésicos se necessário). Se houver melhora, manter acompanhamento; se não, considerar esfincterotomia lateral.

Alternativa D: INCORRETA. Fissura anal por doença de Crohn e mesalazina 500 mg de doze em doze horas. Mesalazina oral não é terapia de escolha para fissura anal isolada nem para manejo perianal complexo da doença de Crohn; além disso, como já dito, a apresentação típica em linha média posterior com plicoma e hipertonia aponta para fissura idiopática. O tratamento de doença de Crohn perianal pode envolver antibióticos, imunomoduladores ou biológicos conforme gravidade e presença de abscesso/fístula, e mesalazina tem papel limitado.

Alternativa E: INCORRETA. Doença hemorroidária externa complicada, com fissura anal crônica, e analgesia tópica + oral. Hemorróidas externas têm apresentação diferente (nódulo doloroso, trombose ou prolaps o) e não explicam totalmente o conjunto — sobretudo o plicoma sentinela e a úlcera em linha média posterior. Além disso, limitar o tratamento à analgesia é insuficiente para fissura crônica: é preciso reduzir o tônus esfincteriano e promover cicatrização com medidas locais específicas (diltiazem tópico, nitratos, etc.) antes de só pensar em medidas paliativas ou cirúrgicas.

Resposta: Alternativa C