Dica do autor: O quadro descrito bate com atresia das vias biliares: uma colestase colestática progressiva do lactente com icterícia conjugada, fezes acólicas e colúria. A atresia é uma doença fibro-obliterativa das vias biliares extra-hepáticas que leva à obstrução do fluxo biliar e dano hepático se não tratada precocemente. No ultrassom, o pulo do gato é buscar a microvesícula (ou ausência/hipoplasia da vesícula) e o sinal do “triangular cord” — um remanescente ecogênico fibroso na região do hilo hepático que corresponde ao ducto obstruído e fibrosado. Ao contrário de obstruções mais baixas por cálculos ou coledocolitíase, na atresia não costuma haver dilatação do trato biliar proximal; já o cisto no colédoco (coledocalcele) e outras malformações têm achados ecográficos bem característicos. Do ponto de vista prático, suspeita clínica + US mostrando microvesícula e remanescente fibroso orientam fortemente para atresia, exigindo encaminhamento rápido para confirmação e indicação de portoenterostomia (procedimento de Kasai) o quanto antes — idealmente nas primeiras 6-8 semanas de vida para melhores resultados.

Alternativa A: INCORRETA. Cálculos vesiculares e coledocolitíase são incomuns em lactentes saudáveis a termo; quando ocorrem, o ultrassom mostra imagens ecogênicas móveis com sombra acústica e costuma haver dilatação das vias biliares proximais se houver impacto em ductos. O quadro clínico também pode variar (dor, sinais inflamatórios), o que difere do padrão progressivo de colestase neonatal com fezes acólicas e ausência de dilatação típica da atresia.

Alternativa B: INCORRETA. A ausência de vesícula pode ser vista na atresia, mas a perfuração do ducto colédoco é uma entidade rara e geralmente se manifesta com ascite biliar e quadro agudo de peritonite biliar, não com evolução insidiosa de icterícia colestática nas primeiras semanas. Além disso, a perfuração levaria a achados ecográficos e clínicos bem distintos (líquido livre abdominal, sinais de irritação peritoneal).

Alternativa C: INCORRETA. Edema da vesícula é um achado inespecífico e pode ocorrer em várias condições inflamatórias ou sistêmicas; malformações como poliesplenia fazem parte de uma subcategoria da atresia (síndrome BASM), mas a presença isolada de edema vesicular não é o achado ecográfico que confirma atresia. O que realmente aponta para atresia é a microvesícula/ausência vesicular associada ao remanescente fibroso no hilo hepático.

Alternativa D: INCORRETA. Vesícula distendida e cisto no ducto colédoco caracterizam mais um cisto colédoco (coledocal), que é um diagnóstico diferencial importante. No cisto colédoco o US mostra uma massa cística no hilo ou ao longo do trajeto do colédoco e muitas vezes a vesícula está preservada ou até distendida; já na atresia observa-se ausência/hipoplasia da vesícula e ausência de dilatação cística do colédoco.

Alternativa E: CORRETA. Microvesícula biliar (vesícula muito pequena ou ausente/hipoplásica e não contrátil) associada a um remanescente fibroso no porta hepatis (sinal do "triangular cord") é o padrão ultrassonográfico mais sugestivo de atresia das vias biliares. Esses achados, junto ao quadro clínico de colestase com fezes acólicas e colúria, tornam a hipótese diagnóstica principal e motivam investigação e intervenção precoce.

Resposta: Alternativa E