Dica do autor: Sangramento uterino anormal em mulher de 48 anos tem como primeiro passo pensar em causas estruturais (miomas, pólipo, hiperplasia, carcinoma) e não-estruturais (disfunção ovulatória, uso de drogas, distúrbios de coagulação). O pulo do gato na prática é: controlar o sangramento e a anemia de forma segura, enquanto se avalia a endométrio e a presença de lesões que exijam cirurgia. Mioma intramural/subseroso de 2 cm raramente explica sangramentos volumosos; já um endométrio espessado em perimenopausa merece atenção e, em muitos casos, amostragem (biópsia) para excluir hiperplasia/lesão. Medicamentos à base de progestágenos (sistêmicos ou, quando possível, o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel) são a estratégia prática inicial: estabilizam o endométrio, reduzem o fluxo menstrual e corrigem anemia progressivamente e têm perfil de segurança mais favorável em fumantes acima de 35 anos do que estrogênio combinado. Tratamentos ablativos ou cirúrgicos (miomectomia, histerectomia) ficam reservados para falha do manejo clínico, suspeita de doença orgânica que não se resolva com investigação ou quando há indicação anatômica clara. Não esqueça: repor ferro, monitorar hemoglobina e concluir investigação endometrial caso o sangramento persista ou haja achados de risco.

Alternativa A: INCORRETA. A pílula combinada em esquema contínuo pode reduzir sangramento, mas em mulheres com mais de 35 anos que fumam 1 maço/dia há contraindicação ao estrogênio combinado por aumento do risco cardiovascular e tromboembólico. Além disso, não é a melhor escolha inicial quando há anemia e suspeita de alteração endometrial: progestágenos isolados são mais seguros e eficazes nesse contexto.

Alternativa B: INCORRETA. Miomectomia histeroscópica é indicada para miomas submucosos ou que proyectam na cavidade e causam sangramento ou infertilidade. Um mioma intramural/subseroso de 20 mm sem distorção cavitária não é indicação para histeroscopia; a via cirúrgica só se justifica se houver falha do tratamento clínico ou crescimento/sintomatologia refratária.

Alternativa C: CORRETA. Terapia com progestágenos é a conduta mais adequada nesta paciente: controla o sangramento ao provocar decidualização e atrofia do endométrio, melhora o hematócrito/hemoglobina com tempo relativamente curto, e é segura em fumantes >35 anos quando comparada ao estrogênio combinado. Preferencialmente pensa-se no dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel quando possível (efeito antifluxo potente), mas progestágenos orais ou injetáveis também são escolhas válidas. Paralelamente, repor ferro e investigar o endométrio (biópsia ambulatorial ou conforme conduta local) se o sangramento persistir ou houver sinais de risco.

Alternativa D: INCORRETA. Cauterização do colo (diatermia) trata sangramento cervical por ectropion ou lesões friáveis do colo, não resolve sangramento uterino originado do endométrio. O preventivo com processo inflamatório moderado não justifica cauterização e não afasta a necessidade de avaliar o endométrio como fonte do sangramento.

Alternativa E: INCORRETA. Histerectomia é tratamento definitivo, mas é exagero no contexto de mioma pequeno (2 cm), anemia manejável e sem evidência clara de doença maligna ou falha prévia do tratamento clínico. Histerectomia reserva-se para casos refratários, grandes lesões sintomáticas, ou quando há indicação oncológica; além disso, cirurgia em fumante traz risco anestésico e pós-operatório aumentado.

Resposta: Alternativa C