Dica do autor: O reconhecimento de injúria intencional em lactentes exige bater o olho e já desconfiar quando há sinais que não “casam”: relato de trauma trivial para idades não ambulatórias, história inconsistente ou repetida de eventos semelhantes, atraso no pedido de ajuda, ou sinais radiológicos que mostram múltiplas lesões em estágios diferentes de consolidação. Fraturas metafisárias (lesões em “canto” ou “rim”), fraturas costais posteriores e múltiplas fraturas longas em idades precoces são bandeiras vermelhas. Diferenciar de doenças congênitas de fragilidade óssea requer exame clínico cuidadoso (sinais como esclera azulada, dentes anormais, baixa estatura familiar) e investigação genética/laboratorial quando houver dúvida. Já afecções como doença de Legg–Perthes e hiperostose cortical infantil têm apresentação, idade e padrão radiológico próprios — não causam o quadro típico de múltiplas fraturas recentes/antigas e sinais de abuso. O pulo do gato é correlacionar mecanismo relatado, idade/tempo de deambulação, exame físico e padrões radiológicos: se não bate, pense em abuso e proteja a criança imediatamente, acionando equipe multiprofissional e notificando conforme obrigatório.

Alternativa A: INCORRETA. A síndrome de Munchausen por procuração (agora chamada de transtorno factício imposto a outra pessoa) envolve o cuidador que induz ou falsifica sinais e sintomas, muitas vezes levando a procedimentos desnecessários. Embora seja uma forma de maus-tratos, o padrão clássico de fraturas múltiplas em diferentes estágios e lesões ósseas específicas é mais compatível com agressão física direta (injúria intencional). Além disso, Munchausen por procuração tende a apresentar relatos e exames falsos ou manipulação clínica mais do que o padrão radiológico de fraturas clássicas do abuso.

Alternativa B: INCORRETA. A doença de Legg–Perthes é osteonecrose da cabeça femoral que ocorre tipicamente entre 4 e 8 anos, com dor e claudicação progressiva, alterações radiológicas da cabeça femoral — não se apresenta com edema agudo de perna, choro intenso em lactente de 12 meses nem com fraturas múltiplas. Idade e quadro clínico não batem.

Alternativa C: INCORRETA. A osteogênese imperfeita pode sim causar fraturas recorrentes e ser confundida com abuso. Porém, costuma apresentar sinais associados (esclera azulada, dentes fragilizados, história familiar, deformidades ósseas e baixa estatura) e um padrão radiológico distinto. Na prática, diante de fraturas com história incompatível e padrão típico de abuso (metafisárias, costelas posteriores, múltiplas idades de consolidação), injúria intencional é mais provável; além disso, investigar OI se houver suspeita clínica, mas não é a hipótese principal quando há história de repetição de traumas e incoerência.

Alternativa D: INCORRETA. Hiperostose cortical (como a osteopetrose ou hiperostose cortical infantil) tem características radiológicas de espessamento ósseo e periostite difusa, geralmente com padrões clínicos e etários distintos. Não corresponde ao quadro de trauma repetido com fraturas em diferentes estágios típicas de maus-tratos. Edema agudo e comportamento do lactente pós-trauma também não são compatíveis com essa entidade.

Alternativa E: CORRETA. Injúria intencional (abuso físico) é a hipótese mais provável quando há sinais de trauma incompatíveis com a história, recorrência de lesões, idade em que a criança ainda não deveria sofrer quedas de alta energia sozinha e radiografia com padrões sugestivos (múltiplas fraturas, lesões metafisárias, fraturas costais posteriores etc.). Nessas situações a conduta é internação para proteção, investigação completa (imagens esqueléticas em série, TC quando indicado, avaliação neurológica, exames laboratoriais) e acionamento de proteção à criança.

Resposta: Alternativa E