Dica do autor: O achado acidental de uma massa suprarrenal pede sempre duas perguntas-chave: a lesão é funcional (produz hormônios) e há suspeita de malignidade? A avaliação hormonal neste caso já excluiu feocromocitoma e excesso de glicocorticoides, o que é importante. O segundo ponto — risco de câncer adrenocortical — é estimado principalmente pelo tamanho e pelas características de imagem. Lesões maiores que 4 cm, especialmente quando heterogêneas, irregulares ou com realce atípico na tomografia, têm risco aumentado de carcinoma. Nesses cenários, o pulo do gato é não enrolar: a ressecção cirúrgica é indicada. Quando há forte suspeita de carcinoma adrenal (lesão grande, heterogênea, com margens irregulares), o tratamento cirúrgico deve ser feito por via aberta, para permitir ressecção oncológica adequada e evitar ruptura tumoral. Biópsia percutânea raramente ajuda e traz riscos (disseminação, resultados falso-negativos), e só se justifica quando há história de câncer extra-adrenal e a biópsia mudaria manejo. Repetir imagem em 6 meses é aceitável para nódulos pequenos e com características benignas. Mitotano é droga para tratamento adjuvante ou paliativo de carcinoma adrenal confirmado, não para um diagnóstico incerto antes da cirurgia. No fim das contas, diante de uma massa de 6 cm, heterogênea e irregular em paciente idoso, a conduta correta é adrenalectomia aberta para diagnóstico e tratamento.

Alternativa A: INCORRETA. A biópsia percutânea de lesão suprarrenal tem utilidade muito limitada: só se considera quando há suspeita de metástase em paciente com câncer conhecido e depois de excluir feocromocitoma. No caso apresentado, não há história de malignidade primária extra-adrenal, e a imagem sugere possibilidade de carcinoma primário. Além disso, a biópsia pode disseminar células ou fornecer resultado falso-negativo, atrasando a cirurgia necessária.

Alternativa B: INCORRETA. Repetir a TC em 6 meses é estratégia válida para incidentalomas pequenos (<4 cm) e com características claramente benignas. Aqui temos uma lesão de 6 cm, heterogênea e com contornos irregulares — sinais que aumentam a probabilidade de carcinoma. Adiar a cirurgia para vigilância colocaria o paciente em risco de permitir progressão tumoral.

Alternativa C: CORRETA. Indicação de adrenalectomia está dada: massa >4 cm com características radiológicas suspeitas. A via aberta é preferida quando há alta suspeita de carcinoma ou quando a lesão é grande (especialmente ≥6 cm), pois permite ressecção ampla e minimiza risco de ruptura capsular e tumor residual. Proceder à ressecção é ao mesmo tempo diagnóstico definitivo e tratamento.

Alternativa D: INCORRETA. Mitotano é medicamento antineoplásico usado em carcinoma adrenocortical estabelecido, geralmente como terapia adjuvante ou paliativa, não como primeira abordagem em um incidentaloma não confirmado. Não se começa mitotano sem diagnóstico histológico e sem planejamento cirúrgico adequado quando a ressecção é indicada.

Resposta: Alternativa C