Dica do autor: O adenocarcinoma de papila duodenal é uma neoplasia periampular que costuma se manifestar precocemente com icterícia colestática, prurido, colúria e elevação de bilirrubina direta, devido à obstrução da drenagem biliar. Quando não há metástases ou linfonodomegalias regionais evidentes, a conduta deve ter intenção curativa, com ressecção oncológica adequada.

• Apresentação clínica típica:
  • Tumores da papila duodenal obstruem a região de drenagem do colédoco e do ducto pancreático.
  • Por isso, podem causar icterícia obstrutiva, prurido difuso, aumento de bilirrubina direta e dilatação de vias biliares.
  • A endoscopia pode mostrar lesão vegetante na papila, permitindo biópsia.
• Tratamento com intenção curativa:
  • Para adenocarcinoma de papila duodenal ressecável, o tratamento padrão é a gastroduodenopancreatectomia cefálica, também chamada de cirurgia de Whipple.
  • O procedimento remove em bloco a cabeça do pâncreas, o duodeno, a papila, o colédoco distal, a vesícula biliar e os linfonodos regionais, com reconstrução do trânsito digestivo.
• Por que não basta retirar a papila:
  • A ressecção local ou endoscópica pode ser considerada em situações muito selecionadas, como lesões benignas, adenomas ou tumores extremamente iniciais, bem diferenciados e sem invasão.
  • No caso descrito, já há diagnóstico de adenocarcinoma, com tumor vegetante e repercussão obstrutiva. Portanto, é necessária cirurgia oncológica radical, não apenas ressecção endoscópica ou local.
• Aplicação ao caso:
  • O paciente tem adenocarcinoma de papila duodenal, sem metástases e sem linfonodomegalia regional identificada na ressonância.
  • Isso indica doença potencialmente ressecável, e a melhor conduta é gastroduodenopancreatectomia cefálica com colecistectomia em monobloco e linfadenectomia regional, seguida de reconstrução com jejuno.

Alternativa A: INCORRETA. A retirada endoscópica isolada não é adequada para um adenocarcinoma de papila duodenal com apresentação tumoral vegetante e icterícia obstrutiva. A ressecção endoscópica pode ser considerada para lesões benignas ou neoplasias muito iniciais altamente selecionadas, mas não substitui a cirurgia oncológica radical neste cenário.

Alternativa B: CORRETA. A gastroduodenopancreatectomia cefálica com colecistectomia em monobloco e linfadenectomia regional é a conduta indicada para adenocarcinoma de papila duodenal ressecável. A reconstrução com jejuno faz parte do procedimento, por meio de anastomoses pancreática, biliar e digestiva.

Alternativa C: INCORRETA. A exérese do colédoco distal e de segmento lateral do duodeno com papila não garante ressecção oncológica adequada para adenocarcinoma ampular. Essa abordagem é limitada e não contempla a ressecção em bloco da cabeça pancreática e dos linfonodos regionais, essenciais no tratamento curativo padrão.

Alternativa D: INCORRETA. A retirada da papila com mucosa duodenal e parte transmural do colédoco distal corresponde a uma ressecção local, insuficiente para adenocarcinoma de papila duodenal invasivo. A preservação do ducto pancreático e a anastomose coledocoduodenal não oferecem tratamento oncológico adequado para este caso.

Resposta: Alternativa B