Dica do autor: Hipernatremia em paciente idoso e com sinais de hipovolemia é, antes de tudo, um problema de volume. O primeiro objetivo é restaurar a volemia para garantir perfusão cerebral e hemodinâmica — só depois pensa-se na correção do excesso de sódio plasmático. A reposição volêmica inicial deve ser feita com soro fisiológico 0,9% (salina isotônica), porque corrige o compartimento extracelular sem causar mudança brusca de osmolaridade plasmática que poderia piorar o quadro neurológico. Paralelamente, calcula‑se o déficit de água livre para planejar a correção da hipernatremia: fórmula prática é Déficit (L) = TBW × (Na/140 − 1), lembrando que TBW em idosos é menor (aprox. 0,5 × peso em kg para homem idoso). No caso apresentado (homem 85 anos, 60 kg) TBW ≈ 30 L e o déficit ≈ 30 × (162/140 − 1) ≈ 4,7 L. Depois da reanimação com salina isotônica e estabilização hemodinâmica, corrige‑se o déficit de água livre com líquido hipotônico (água livre — Dextrose 5% em água ou salina 0,45% dependendo da necessidade de eletrólitos), de forma lenta: reduzir o Na sérico no máximo ~10–12 mEq/L em 24 h (alguns preferem 8–10 mEq/L/24 h se suspeita de hipernatremia crônica) — tipicamente a correção será feita ao longo de 48 h neste cenário. Corrigir muito rápido pode causar edema cerebral; corrigir muito lento mantém risco de complicações de hipernatremia (tromboses, pior resultado neurológico). Nunca administrar diurético para “forçar” natriurese como primeira medida em paciente hipovolêmico.

Alternativa A: INCORRETA. Administrar todo o déficit de água livre com salina a 0,45% sem primeiramente repor o volume extracelular é errado neste cenário. O paciente está hipovolêmico e hipotenso — começar com solução hipotônica pode agravar a hipovolemia e precipitar choque. Além disso, 0,45% pode ser usado para correção de água livre após estabilização, mas não é a medida inicial única.

Alternativa B: INCORRETA. Prescrever furosemida em paciente hypovolêmico com hipernatremia é uma má ideia: diuréticos aumentam a perda de volume e podem agravar a hipovolemia e a perfusão orgânica. Medir sódio urinário e repor perda com salina hipotônica não resolve o problema inicial da perfusão arterial; a prioridade continua sendo reposição volêmica com salina isotônica.

Alternativa C: INCORRETA. Repor metade do déficit livre imediatamente e o restante nas próximas 8–12 horas é correção excessivamente rápida na maioria dos casos, especialmente em provável hipernatremia crônica (encontrado após 3 dias). Isso aumenta risco de edema cerebral. Além disso, novamente ignora a necessidade de reposição inicial do compartimento extracelular com salina isotônica para estabilizar o paciente.

Alternativa D: CORRETA. Esse é o passo a passo recomendado: primeiro avaliar e repor o volume extracelular (soro fisiológico 0,9%) até estabilizar pressão e perfusão; depois calcular o déficit de água livre e corrigi‑lo com solução hipotônica de forma controlada (D5W ou salina 0,45%), geralmente ao longo de 48 horas se a hipernatremia for provavelmente crônica, respeitando a velocidade máxima de redução do Na sérico.

Alternativa E: INCORRETA. Administrar todo o déficit de água livre com 0,45% em 24 horas é muito rápido e pode provocar edema cerebral se a hipernatremia for crônica. Além disso, não menciona a reposição inicial do volume extracelular com salina isotônica, que é mandatório no paciente hipotenso e hipovolêmico.

Resposta: Alternativa D