Dica do autor: Nessa paciente a imagem geral bate como anemia normocítica (VCM 84 fL) com hemoglobina baixa (9 g/dL) e insuficiência renal moderada (creatinina 1,6 mg/dL). O pulo do gato é lembrar que, antes de sair pedindo endoscopia ou exames caros, precisamos diferenciar se a anemia é por baixa produção medular (anemia por doença crônica, insuficiência renal, deficiências de ferro/folato/B12) ou por perda/destruição (hemorragia oculta, hemólise). O reticulócito é o exame-chave para avaliar a resposta medular: reticulócitos baixos = problema de produção; altos = hemólise ou perda aguda. As cinéticas de ferro (feritina, TSI, ferritina ajustada) e ácido fólico/vitamina B12 identificam deficiências tratáveis que podem ser responsáveis por anemia normo ou microcítica, ou por anemias misturadas. Por fim, a creatinina aumentada pede investigação da causa renal: ultrassonografia de vias urinárias é exame não invasivo, barato e informativo para avaliar tamanho renal (doença renal crônica), hidronefrose, lesões ocupantes de espaço ou obstrução que influenciam função renal e produção de eritropoetina—tudo relevante para a etiologia da anemia. Em resumo: comece por avaliar produção medular (reticulócitos), status de ferro/folato/B12 e investigar a via renal com US para orientar a conduta antes de exames endoscópicos ou marcadores tumorais.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir endoscopia digestiva alta faz sentido quando a suspeita é sangramento gastrointestinal superior, geralmente em quadro de anemia microcítica por deficiência de ferro, com história de sangramento oculto, melena, ou sinais claros de perda digestiva. Nesta paciente o VCM está normal (84 fL), não há queixa digestiva compatível e há creatinina alterada que deve ser investigada previamente. Endoscopia pode ser indicada depois de esgotados passos iniciais (cinética do ferro, avaliação de produção medular) ou se houver sinais direcionadores para origem digestiva.

Alternativa B: INCORRETA. O esfregaço de sangue periférico é útil e pode trazer pistas valiosas (anisocitose, poiquilocitose, esquizócitos, blastos), mas isoladamente não responde à questão clínica inicial: precisa-se primeiro do reticulócito para distinguir produção vs perda/hemólise e das cinéticas de ferro/folato para causas nutricionais. O esfregaço pode ser complemento após esses exames iniciais, não o passo inicial único e definitivo aqui.

Alternativa C: CORRETA. Solicitar ultrassonografia de vias urinárias + reticulócitos + cinética de ferro e ácido fólico é a abordagem mais sensata e dirigida. Reticulócitos esclarecem se a medula está respondendo; as provas de ferro e folato detectam deficiências tratáveis e permitem identificar anemia por deficiência de ferro ou anemia megaloblástica. A ultrassonografia dos rins/vias urinárias investiga alterações estruturais que expliquem a elevação da creatinina (doença renal crônica com diminuição da produção de eritropoetina, obstrução, massa renal), informações que impactam diretamente na etiologia e manejo da anemia. Essa estratégia prioriza causas mais prováveis e exames não invasivos, guiando a necessidade de outros exames (endoscopia, TC, biópsia) posteriormente.

Alternativa D: INCORRETA. Tomografia de abdome e tórax é exame de alto custo e radiação; não é indicação inicial sem sinais localizadores de neoplasia ou achados laboratoriais que justifiquem pesquisa anatômica extensa. Primeiro investigam-se causas hematológicas e renais com exames simples; só se houver suspeita específica de tumor ou alterações na avaliação inicial, então se parte para TC.

Alternativa E: INCORRETA. Pedir marcadores tumorais (CEA, CA‑125) como etapa inicial não é apropriado: são pouco sensíveis/específicos para rastreio e não mudam a conduta frente a uma anemia normocítica com creatinina alterada. Marcadores tumorais só têm papel em seguimento de neoplasia conhecida ou investigação dirigida quando há suspeita clínica consistente com determinados tumores.

Resposta: Alternativa C