Dica do autor: O ritmo de escape ventricular ocorre quando o nó sinoatrial e o sistema de condução atrioventricular falham em gerar um impulso elétrico eficaz. Nesses casos, células ventriculares assumem a função de marcapasso, produzindo um ritmo lento (FC entre 20 e 40 bpm), QRS alargado e dissociação atrioventricular. Este é um achado crítico, pois indica um bloqueio avançado da condução, geralmente associado a bloqueio AV de 3º grau ou doença grave do sistema de condução. Pacientes sintomáticos com bradicardia grave e repercussão hemodinâmica necessitam de avaliação urgente para implante de marca-passo definitivo.

Alternativa A: INCORRETA. O QRS alargado associado a uma frequência cardíaca muito baixa (30-40 bpm) não é um bloqueio de ramo isolado, mas sim um ritmo de escape ventricular, que reflete falha grave do sistema de condução e tem alto risco de assistolia.

Alternativa B: INCORRETA. A bradicardia sinusal por resposta vagal exacerbada não apresenta QRS alargado e não se manifesta com dissociação atrioventricular. O quadro do paciente sugere um bloqueio AV avançado, e não um reflexo vagal transitório.

Alternativa C: INCORRETA. O ritmo de escape juncional ocorre quando o nó AV assume a função de marcapasso, apresentando QRS estreito e FC de 40-60 bpm. No entanto, este paciente tem um QRS alargado e FC abaixo de 40 bpm, o que caracteriza um ritmo de escape ventricular, indicando disfunção grave do sistema de condução.

Alternativa D: INCORRETA. Betabloqueadores reduzem a frequência cardíaca e a condução AV, o que agravaria a bradicardia do paciente. Esses fármacos são contraindicados em pacientes com bloqueios avançados e ritmos de escape ventricular.

Alternativa E: CORRETA. O paciente apresenta um ritmo de escape ventricular, indicando falência da condução atrioventricular. Esse achado é potencialmente letal, pois pode evoluir para assistolia. O tratamento definitivo é o implante de marca-passo, e, em casos graves, pode ser necessária estimulação transcutânea temporária até a avaliação definitiva.

Resposta correta: Alternativa E.

Referências :

• Alencar Neto JN de. Eletrocardiograma: do internato à cardiologia. 1. ed. São Paulo: Porto de Ideias; 2016.

• Cirenza C, Póvia R. O eletrocardiograma na prática médica. 1. ed. São Paulo: Atheneu, 2013.

• Pastore CA et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos. Arq. Bras. Cardiol., 2009.

• Perez Riera AR et al. The enigmatic sixth wave of the electrocardiogram: the U wave. Cardiol J., 2008.