Dica do autor: As taquicardias de QRS largo são classificadas de acordo com sua origem em ventriculares e supraventriculares com aberrância. As taquicardias ventriculares (TVs) surgem a partir dos ventrículos, geralmente por reentrada em áreas de fibrose ou cicatriz miocárdica, especialmente em pacientes com infarto prévio ou miocardiopatias. Quando a morfologia do QRS se mantém constante durante toda a arritmia, chamamos de TV monomórfica, o que indica um circuito de reentrada relativamente estável. Já as TVs polimórficas, como torsades de pointes, apresentam variação na morfologia do QRS e estão mais associadas a distúrbios eletrolíticos ou síndromes do intervalo QT. As taquicardias supraventriculares (TSVs) com aberrância ocorrem quando um estímulo atrial rápido encontra uma via de condução ventricular anômala, como em bloqueios de ramo transitórios ou fixos. As taquicardias ortodrômicas em pacientes com síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) normalmente apresentam QRS estreito, enquanto as antidrômicas podem ter QRS largo e simular uma TV.

Alternativa A: INCORRETA. A ativação ventricular por condução anômala de um estímulo supraventricular ocorre em TSVs com aberrância, como em casos de taquicardia atrioventricular nodal ou fibrilação atrial conduzida por um bloqueio de ramo. No entanto, a presença de cardiopatia estrutural e QRS largo monomórfico tornam essa hipótese menos provável.

Alternativa B: CORRETA. O paciente tem histórico de infarto do miocárdio, que pode ter deixado cicatrizes miocárdicas predisponentes a circuitos de reentrada intraventricular, característicos da taquicardia ventricular monomórfica sustentada. Esse mecanismo ocorre quando um impulso elétrico percorre um tecido com áreas de condução lenta, resultando em uma taquicardia estável e com morfologia de QRS uniforme. Essa é a causa mais comum de TV monomórfica em pacientes com cardiopatia estrutural.

Alternativa C: INCORRETA. A condução aberrante ocorre quando um estímulo supraventricular rápido encontra um bloqueio funcional transitório no feixe de His ou nos ramos, gerando um padrão de QRS largo. Essa situação pode ocorrer em taquicardia supraventricular (TSV) com aberrância, mas não explica a morfologia monomórfica da arritmia em um paciente com cicatriz miocárdica.

Alternativa D: INCORRETA. A ativação do miocárdio por um foco ectópico sinusal ocorre em taquicardias supraventriculares e não leva a QRS largo. Além disso, a reentrada nodal se manifesta com QRS estreito, pois ocorre no nodo AV, sem envolvimento ventricular direto.

Alternativa E: INCORRETA. A síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) pode causar taquicardias de QRS largo quando a condução ocorre pelas vias acessórias de forma antidrômica. No entanto, pacientes com WPW geralmente não têm cardiopatia estrutural e apresentam outros achados no ECG basal, como a onda delta.

Resposta correta: Alternativa B.

Referência:

●       Pastore CA, Pinho JA. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos. Arq Bras Cardiol, 2016.

●       Braunwald's Heart Disease, 11ª edição, Elsevier, 2018.

●       Zipes DP, Jalife J. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside., 6ª edição, Elsevier, 2014.