Dica do autor: Pacientes com miocardiopatia isquêmica e disfunção ventricular apresentam alto risco de arritmias ventriculares malignas, como taquicardia ventricular (TV) sustentada e fibrilação ventricular (FV). A TV sustentada monomórfica ocorre principalmente devido a reentrada em áreas de fibrose miocárdica, resultantes de infartos prévios. O ECG na TV monomórfica sustentada geralmente exibe ritmo regular, QRS largo (>120 ms) e morfologia fixa, enquanto a TV polimórfica apresenta variação na morfologia do QRS e está associada a isquemia miocárdica recente ou distúrbios eletrolíticos. A elevação do segmento ST pode ser causada tanto por isquemia ativa quanto por TV sustentada em um coração previamente infartado, sendo necessária uma abordagem rápida para estabilização hemodinâmica. Em pacientes instáveis, a cardioversão elétrica sincronizada é a primeira escolha, enquanto em pacientes estáveis pode-se tentar o uso de amiodarona intravenosa antes da cardioversão.

Alternativa A: CORRETA. A taquicardia ventricular sustentada monomórfica em pacientes com histórico de infarto geralmente ocorre por reentrada em cicatrizes miocárdicas. Como o paciente apresenta hipotensão e sinais de má perfusão, a cardioversão elétrica sincronizada deve ser realizada imediatamente para restaurar o ritmo sinusal e prevenir deterioração para fibrilação ventricular.

Alternativa B: INCORRETA. A taquicardia supraventricular com aberrância pode mimetizar TV monomórfica, mas geralmente responde a manobras vagais ou adenosina. No entanto, em um paciente com cardiopatia estrutural e QRS largo monomórfico, a probabilidade de TV sustentada é muito maior, tornando a administração de adenosina inadequada e potencialmente perigosa.

Alternativa C: INCORRETA. A taquicardia ventricular polimórfica é caracterizada por variação na morfologia do QRS e ocorre em contextos de isquemia aguda ou prolongamento do intervalo QT. O ECG do paciente sugere TV monomórfica sustentada, e o tratamento primário deve ser a cardioversão elétrica, não sulfato de magnésio.

Alternativa D: INCORRETA. O flutter atrial pode apresentar condução aberrante e simular um QRS largo, mas geralmente tem ritmo regular com ondas "em dente de serra" nas derivações inferiores (DII, DIII, aVF). Além disso, um flutter atrial não causaria instabilidade hemodinâmica tão grave quanto a observada no paciente.

Alternativa E: INCORRETA. A elevação do segmento ST pode ser observada em infartos prévios, especialmente na presença de TV sustentada em corações com cicatriz miocárdica. No entanto, o tratamento primário de TV monomórfica sustentada instável é a cardioversão elétrica, não a trombólise.

Resposta correta: Alternativa A.

Referência:

●       Braunwald’s Heart Disease, 11ª edição, Elsevier, 2018.

●       Zipes, D.P., & Jalife, J. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside, 6ª edição, Elsevier, 2014.

●       Pastore CA, Pinho JA. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos, Arq Bras Cardiol, 2016.