Dica do autor: O bloqueio de ramo direito (BRD) é um dos distúrbios de condução mais frequentes no ECG. Ele ocorre devido a um atraso na ativação do ventrículo direito, causado por um bloqueio na condução do impulso pelo ramo direito do feixe de His. Esse retardo gera uma ativação ventricular sequencial, em vez de simultânea, alterando a morfologia do QRS. O BRD pode ser assintomático e incidental, especialmente em indivíduos sem cardiopatia estrutural conhecida, ou pode estar associado a doenças subjacentes, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), hipertensão pulmonar, cardiomiopatias e doença isquêmica do coração.Os critérios eletrocardiográficos clássicos do BRD incluem: QRS alargado (>120ms);; Padrão rsR’ em V1-V2 (morfologia de "orelhas de coelho"); Onda S alargada em V6; Ausência de desvio significativo do eixo elétrico. Embora o BRD isolado não cause repercussões hemodinâmicas importantes, sua presença deve motivar uma investigação complementar em pacientes com fatores de risco cardiovascular.

Alternativa A: INCORRETA. O bloqueio de ramo esquerdo (BRE) apresenta um padrão eletrocardiográfico distinto do BRD. No BRE, os principais achados incluem QRS alargado (>120ms), ausência de padrão rsR’ em V1-V2, ondas R amplas e entalhadas em V5-V6 e padrão QS ou rS em V1-V2. Além disso, as ondas T e o segmento ST geralmente apresentam alterações discordantes, o que não ocorre no ECG da questão.

Alternativa B: CORRETA. O padrão descrito no ECG – QRS alargado, rsR’ em V1 e onda S larga em V6 – é característico do bloqueio de ramo direito (BRD). Esse padrão ocorre porque a condução ventricular inicial se dá pelo ramo esquerdo, enquanto o ventrículo direito se despolariza tardiamente, resultando na morfologia em "orelhas de coelho" em V1-V2 e na onda S larga em V6.

Alternativa C: INCORRETA. O bloqueio fascicular anterior esquerdo (BFAE) não provoca alargamento do QRS, pois não afeta a condução pelo feixe de His, mas sim desvia o eixo elétrico para a esquerda (-45° a -90°). Seu padrão clássico inclui rS em D2, D3 e aVF, e ausência de alterações significativas na duração do QRS, o que não condiz com o achado da questão.

Alternativa D: INCORRETA. A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) pode resultar em aumento da voltagem do QRS e alterações no segmento ST-T, mas não apresenta padrão rsR’ em V1-V2 nem onda S alargada em V6. Os critérios mais utilizados para o diagnóstico da HVE incluem o critério de Sokolow-Lyon (S em V1 + R em V5/V6 ≥ 35mm) e o critério de Cornell (S em V3 + R em aVL ≥ 20mm em mulheres e ≥ 28mm em homens).

Alternativa E: INCORRETA. A taquicardia ventricular cursa com ritmo regular, QRS alargado (>140 ms) e ausência de padrão rsR’ em V1-V2. Além disso, a TV pode apresentar dissociação atrioventricular, complexos de captura e fusão e morfologia monomórfica ou polimórfica, o que não é compatível com os achados da questão.

Resposta correta: Alternativa B.

Referências:

• Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric – Surawicz B, Knilans TK. 6ª edição. Philadelphia: Elsevier; 2008.

• Marriott’s Practical Electrocardiography – Wagner GS. 12ª edição. Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

• ECG Made Easy – Hampton JR. 9ª edição. Elsevier; 2019.

• Goldberger’s Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach – Goldberger AL. 8ª edição. Elsevier; 2017.