Dica do autor: A tomografia computadorizada (TC) de crânio é fundamental na avaliação de acidentes vasculares cerebrais (AVCs) e na diferenciação entre isquemia e hemorragia. No ciclo básico, aprendemos sobre a fisiopatologia da isquemia e os processos inflamatórios subsequentes. No ciclo clínico, aplicamos esse conhecimento para interpretar os achados tomográficos e definir condutas terapêuticas.

O AVC hemorrágico pode ser primário, quando ocorre diretamente por ruptura de um vaso, ou secundário, como no caso de uma transformação hemorrágica de um infarto isquêmico. Essa transformação ocorre devido à reperfusão em um tecido cerebral previamente infartado, levando ao extravasamento de sangue para a área já comprometida. Tipicamente, há focos hiperdensos dentro de uma área hipodensa correspondente ao infarto prévio, sem o efeito de massa expressivo característico de hematomas primários. O risco de transformação hemorrágica é maior em pacientes submetidos a terapia antitrombótica, especialmente em infartos extensos envolvendo a artéria cerebral média.

Alternativa A: INCORRETA. O AVC hemorrágico primário hipertensivo ocorre frequentemente em gânglios da base, tálamo ou ponte, regiões altamente vascularizadas e propensas a ruptura de pequenos vasos penetrantes. Neste caso, o paciente já apresentava um infarto isquêmico prévio, tornando essa alternativa menos provável.

Alternativa B: CORRETA. A transformação hemorrágica de um AVC isquêmico ocorre quando há extravasamento de sangue dentro de um infarto previamente estabelecido, geralmente em pacientes que fazem uso de trombolíticos ou anticoagulantes. A imagem tomográfica revela área hipodensa extensa compatível com infarto, contendo focos hiperdensos de hemorragia heterogênea, sem desvio significativo da linha média.

Alternativa C: INCORRETA. A hemorragia lobar por angiopatia amiloide ocorre principalmente em idosos, afetando os lobos cerebrais e poupando gânglios da base. O padrão tomográfico costuma ser de múltiplos hematomas lobares em diferentes estágios evolutivos, o que não se encaixa no caso apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. A hemorragia subaracnoide aneurismática tem uma distribuição cisternal e está associada à ruptura de aneurismas saculares. O sangramento focal dentro de um infarto prévio não condiz com esse padrão.

Alternativa E: INCORRETA. A hemorragia intraparenquimatosa primária por coagulopatia ocorre em múltiplos locais e pode apresentar sangramento difuso, frequentemente associado a alargamento do tempo de coagulação e trombocitopenia. No caso descrito, o padrão de sangramento é focal e restrito a um infarto prévio, o que não sugere coagulopatia.

Resposta correta: Alternativa B

Referências

• Thurnher M. Imaging in Acute Stroke. Radiology Assistant, 2022. Disponível em: https://radiologyassistant.nl.

• Rocha AJ, Vedolin L, Mendonça RA. Encéfalo. Elsevier; 2012.

• Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. Neurorradiologia: Guia Prático de Diagnóstico por Imagem. 2020.