Dica do autor: A questão nos traz o caso clínico de um paciente idoso, portador de diabetes, hipertensão arterial sistêmica, doença arterial coronária em insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Paciente apresentou o quadro de gastroenterite, fez uso de metronidazol. Apresentando-se desidratado, taquipneico, hipotenso. Na gasometria arterial podemos ver uma acidose metabólica. No exame de urina há a presença de corpos cetônicos. A glicemia é normal. Devemos pensar no diagnóstico mais provável, cetoacidose diabética euglicêmica.

Vamos revisar os aspectos relacionados a tal condição:

A cetoacidose diabética euglicêmica (CAD-E) é uma condição pouco comum, mas potencialmente ameaçadora à vida, e uma emergência que pode ocorrer em pessoas com DM1, DM2, ou mesmo em pessoas sem diabetes. Apresenta um desafio diagnóstico pois, como a glicemia não está muito elevada, pode haver atrasos no reconhecimento do diagnóstico e no início do tratamento.

O diagnóstico é feito pela presença de glicemia < 200 mg/dL, com pH < 7,3, bicarbonato < 18 mEq/L, anion gap 10-12 mEq/L e concentrações elevadas de cetonemia. Em anexo tabela com os critérios diagnósticos, pela Sociedade Brasileira de Diabetes. Após a introdução dos inibidores da SGLT2 (ISGLT2) para o tratamento de pessoas com DM2, a ocorrência de CAD-E aumentou.

A mensuração da cetonemia é especialmente importante se o paciente estiver em uso de inibidores de SGLT2. Nesta situação, pode haver redução da cetonúria por aumento da reabsorção tubular de acetoacetato, apesar do aumento da cetonemia.

Os sinais e sintomas são bem semelhantes aos das cetoacidose diabética hiperglicemica, incluem: náuseas, vômitos, dor abdominal, desidratação e respiração de Kussmaul.

Os fatores precipitantes incluem vômitos, desidratação, redução da ingestão de carboidratos, uso excessivo de álcool, uso de drogas ilícitas, entre outros que podem ser visualizados em tabela abaixo (figura 1).

Alternativa A: INCORRETA. Não há hiperglicemia para pensarmos em estado hiperosmolar hiperglicêmico. 

Alternativa B: INCORRETA. Devemos sempre lembrar da cetoacidose diabética euglicemica, condição cada vez mais comum, tendo em vista a introdução dos inibidores de SGLT2. 

Alternativa C: INCORRETA. O paciente não apresenta quadro compatível com necrose tubular aguda. 

Alternativa D: CORRETA. Paciente com quadro clássico de cetoacidose diabética euglicêmica . Uma das principais causas de tal evento ocorrer é o uso de inibidor de SGLT2. Seu uso deve ser investigado em todos os pacientes que se apresentem com tal condição.

Alternativa E: INCORRETA. O tratamento não é guiado pelo ânion gap, mas, sim, pela cetonemia. O principal efeito da terapia com insulina é reduzir a concentração de glicose sérica, principalmente diminuindo a produção de glicose hepática e aumentando a utilização periférica, assim como diminuindo a produção de cetona, reduzindo a lipólise e a secreção de glucagon.Na CAD-E, o tratamento pode ser iniciado com um bolus IV de insulina regular (0,1 unidades/kg de peso corporal) seguido, dentro de cinco minutos, por uma infusão contínua de insulina regular de 0,1UI/kg/h. 

Resposta: Alternativa D.

Figura 1: Diagnóstico e Tratamento da CAD-E. Fonte: Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023).