Dica do autor: O choque cardiogênico é uma das complicações mais graves do infarto agudo do miocárdio, especialmente quando há extensa disfunção ventricular esquerda, como sugerido aqui pelo supradesnivelamento de ST em derivações anteriores (infarto extenso de parede anterior), associado a hipotensão grave (PA 78×48 mmHg), estertores pulmonares, bulhas hipofonéticas, pressão venosa central elevada e hipoperfusão sistêmica (lactato 6,0 mmol/L, diurese < 20 mL/h). O paciente apresenta um perfil hemodinâmico de choque frio e úmido (baixo débito com congestão pulmonar), típico de disfunção sistólica aguda grave. Nestes casos, o tratamento imediato envolve suporte inotrópico com dobutamina, que aumenta a contratilidade miocárdica e melhora o débito cardíaco. Em pacientes refratários, deve-se considerar assistência circulatória mecânica (como balão intra-aórtico ou ECMO). A revascularização é essencial, mas deve ser feita com suporte hemodinâmico estabelecido previamente, pois cateterismo em colapso hemodinâmico pode levar à parada cardíaca.

Alternativa A: INCORRETA. A expansão volêmica agressiva está contraindicada em pacientes com sinais de congestão pulmonar (estertores) e pressão venosa central elevada, pois pode agravar o edema pulmonar. A volemia deve ser individualizada e geralmente restritiva em casos de choque cardiogênico com congestão.

Alternativa B: INCORRETA. Betabloqueadores e vasodilatadores são contraindicados em fase aguda do choque cardiogênico, pois reduzem ainda mais o débito cardíaco e podem precipitar colapso circulatório. Esses medicamentos podem ser usados tardiamente, quando o paciente estiver estável, o que não é o caso.

Alternativa C: CORRETA. O paciente está em choque cardiogênico pós-IAM com sinais clássicos de baixo débito e congestão pulmonar. O uso de dobutamina como inotrópico melhora a contratilidade e o débito cardíaco. Caso não haja resposta, deve-se considerar assistência circulatória mecânica. Após estabilização hemodinâmica, o paciente deve ser submetido a intervenção coronariana percutânea (cateterismo) o mais rapidamente possível.

Alternativa D: INCORRETA. O cateterismo é essencial, porém, em pacientes em colapso circulatório, deve ser realizado com suporte hemodinâmico iniciado previamente. A intervenção imediata sem estabilização pode levar à deterioração clínica rápida e morte durante o procedimento.

Alternativa E: INCORRETA. A heparina de baixo peso molecular não é suficiente para o tratamento de IAM com supra e choque cardiogênico. Além disso, não se deve aguardar melhora espontânea em um paciente com perfusão crítica e risco iminente de morte. O manejo deve ser ativo e imediato.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

1. Braunwald, E. Tratado de Doenças Cardiovasculares. 11ª ed. Elsevier, 2019.
2. UpToDate. “Management of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction.”
3. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation (2023).
4. Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Diretriz de Síndromes Coronarianas Agudas – 2021.