Dica do autor: A toxicidade pulmonar induzida pela bleomicina é uma complicação grave e relativamente frequente no contexto oncológico, especialmente em pacientes com linfoma. Essa toxicidade se manifesta tipicamente com dispneia progressiva, tosse seca, estertores bibasais e alterações intersticiais difusas à imagem, além de padrão restritivo e redução da DLCO nos testes de função pulmonar — todos esses elementos presentes no caso clínico descrito. O mecanismo principal envolve lesão oxidativa direta ao epitélio alveolar e endotelial, promovida por radicais livres gerados pela própria bleomicina. Um fator fundamental que potencializa esse dano é o uso concomitante de oxigenoterapia, pois o aumento de oxigênio tecidual amplifica a produção de espécies reativas de oxigênio (ERO), exacerbando a toxicidade pulmonar. Importante destacar que os pulmões têm baixa concentração da enzima bleomicina hidrolase, responsável por inativar o fármaco, o que os torna particularmente vulneráveis.

Alternativa A: INCORRETA. A inibição da enzima conversora de angiotensina (ECA) está classicamente relacionada à tosse seca induzida por IECA, mas não leva a edema intersticial alveolar nem está envolvida na fisiopatologia da toxicidade por bleomicina. Além disso, não há nenhuma indicação de uso de IECA no caso apresentado, tampouco edema alveolar nas imagens descritas.

Alternativa B: CORRETA. A oxigenoterapia é um fator bem documentado de risco para agravamento da toxicidade pulmonar da bleomicina. A droga age gerando radicais livres, e a presença de altas concentrações de oxigênio favorece ainda mais a formação dessas espécies reativas, que danificam o tecido pulmonar. Esse fenômeno está bem descrito na literatura oncológica e justifica a precaução extrema no uso de oxigênio suplementar em pacientes que receberam bleomicina, inclusive durante anestesias e cirurgias.

Alternativa C: INCORRETA. A formação de granulomas por hipersensibilidade tipo IV é característica de infecções fúngicas, tuberculose ou sarcoidose, não sendo o mecanismo envolvido na pneumonite induzida por bleomicina. A apresentação do caso — com DLCO reduzida e infiltrado intersticial — é mais compatível com toxicidade direta, e não com uma reação granulomatosa imune.

Alternativa D: INCORRETA. Não há evidência de que a bleomicina atue bloqueando canais de cálcio nos pneumócitos tipo II ou iniba a produção de surfactante. O comprometimento pulmonar descrito é intersticial difuso e não remete a quadros de colapso alveolar por deficiência de surfactante.

Alternativa E: INCORRETA. A bleomicina não possui ação agonista sobre receptores beta-2 adrenérgicos, e mesmo que tivesse, tal ação não causaria broncoconstrição, mas sim broncodilatação. Ademais, o quadro clínico não é de broncoespasmo, mas sim de doença pulmonar intersticial induzida por fármaco.

Resposta correta: Alternativa B.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.