Dica do autor: O reflexo do vômito (gag reflex) é um importante arcabouço semiológico na avaliação dos nervos cranianos IX e X. Ele é mediado por duas vias: a via aferente, que é conduzida pelo nervo glossofaríngeo (IX par craniano), responsável pela sensibilidade da orofaringe e parede posterior da faringe; e a via eferente, mediada pelo nervo vago (X par craniano), que aciona a contração da musculatura faríngea. Quando o estímulo é aplicado em um dos lados da parede faríngea posterior e não há resposta reflexa apenas de um lado, isso sugere lesão aferente unilateral (nervo IX) do lado estimulado. Se a lesão fosse na via eferente (nervo vago), a ausência de resposta seria bilateral, independentemente do lado estimulado. Este exame é particularmente útil na investigação de disfagias de origem neurológica e deve ser correlacionado com a clínica de engasgos e broncoaspiração, como observado neste caso.

Alternativa A: INCORRETA. A lesão do nervo vago (X par) comprometeria a via eferente do reflexo do vômito, e, portanto, levaria à ausência de resposta bilateral, não apenas ao estímulo de um lado específico. No caso descrito, o paciente perde o reflexo apenas ao estímulo da parede posterior direita, o que fala contra lesão do vago.

Alternativa B: INCORRETA. O nervo hipoglosso (XII par) é exclusivamente motor e inerva os músculos da língua. Embora possa estar envolvido na fase oral da deglutição, ele não participa do arco reflexo do vômito. Logo, sua lesão não explicaria a ausência de reflexo faríngeo ipsilateral.

Alternativa C: CORRETA. A lesão do nervo glossofaríngeo direito compromete a via aferente do reflexo do vômito. Como essa via é responsável por transmitir o estímulo tátil da parede posterior da faringe para o tronco encefálico, sua lesão leva à ausência de resposta reflexa ao toque ipsilateral, como ocorre neste caso ao estímulo do lado direito. A preservação da resposta à esquerda confirma que a via eferente (nervo vago) está intacta.

Alternativa D: INCORRETA. Se a lesão fosse do nervo glossofaríngeo esquerdo, esperaríamos ausência de reflexo à esquerda, o que não corresponde ao achado descrito na questão, onde o reflexo está abolido à direita.

Alternativa E: INCORRETA. O nervo acessório (XI par) inerva o esternocleidomastoideo e o trapézio, não tendo participação direta no reflexo do vômito. A mobilidade do palato mole e a posição da úvula são mediadas pelo nervo vago, e não pelo acessório. Portanto, a ausência de reflexo faríngeo não pode ser atribuída à lesão do nervo acessório.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

• Blumenfeld, H. (2010). Neuroanatomia através de Casos Clínicos. 2ª ed. Guanabara Koogan.
• DeMyer, W. (2014). Neurologic Examination: A Programmed Text. 7ª ed. McGraw-Hill.
• Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes para Avaliação Clínica Neurológica – Protocolo Clínico de Disfagia Neurogênica.
• UpToDate: "Approach to the patient with dysphagia".