Dica do autor: Aqui estamos diante de um quadro compatível com sepse grave causada por erisipela: sinais de infecção sistêmica (febre, leucocitose com desvio à esquerda), hipoperfusão (PA baixa, oligúria, desidratação clínica) e acidose metabólica de intensidade moderada (pH 7,28; HCO3 14). O pulo do gato na abordagem inicial é restaurar a perfusão tecidual o mais rápido possível. Isso se faz, primeiro, com reposição volêmica endovenosa rápida e adequada — cristaloides em bolus, com objetivo de normalizar pressão arterial, perfusão periférica e débito urinário. A reavaliação contínua é essencial: sinais vitais, diurese, nível de consciência e parâmetros hemodinâmicos (pressão venosa central ou medidas dinâmicas quando disponíveis) guiam a necessidade de novos bolus e a eventual introdução de vasopressores. Nem tudo que parece grave precisa de transfusão, bicarbonato ou intubação imediato — essas intervenções têm indicação específica e não são a primeira linha enquanto a perfusão não for restaurada.

Alternativa A: INCORRETA. Noradrenalina é, de fato, o vasopressor de escolha quando há hipotensão persistente apesar de adequada reposição volêmica, para manter PAM ≥65 mmHg. Mas começar com noradrenalina em doses elevadas sem antes corrigir a volemia é salto alto demais: sem volume suficiente, a vasoconstrição pode agravar a perfusão tecidual. A ordem correta é primeiro bolus de cristaloide e reavaliação; só se a hipotensão persistir aí entra a noradrenalina.

Alternativa B: CORRETA. Hidratação venosa vigorosa orientada por sinais vitais e parâmetros hemodinâmicos é a medida inicial apropriada. Na prática, dá-se cristaloide (por exemplo, 30 mL/kg nas primeiras horas como meta inicial), observa-se resposta clínica — PA, FC, perfusão periférica, débito urinário — e usa-se monitorização (CVP ou métodos dinâmicos quando disponíveis) para decisões adicionais. Isso corrige a hipoperfusão e pode reverter a acidose e a insuficiência renal prerrenal. Se após reposição adequada a PAD/PAM não normalizarem, aí sim adiciona-se vasopressor, preferencialmente noradrenalina.

Alternativa C: INCORRETA. Hemotransfusão não é indicada rotineiramente para elevar hemoglobina até 12%. A transfusão é reservada para Hb <7 g/dL na maioria dos pacientes críticos, ou níveis mais altos (ex.: <9 g/dL) apenas em situações especiais como isquemia miocárdica ativa, choque hipovolêmico não controlado ou perda sanguínea significativa. Neste caso a Hb 10 g/dL não justifica transfusão imediata; o foco é corrigir perfusão com fluidos e tratar a infecção.

Alternativa D: INCORRETA. A correção da acidose com bicarbonato endovenoso tem indicação restrita: acidose severa com pH <7,1–7,15 ou situações específicas (hiperpotassemia grave com risco iminente, acidose que prejudica a função cardíaca). Com pH 7,28 e HCO3 14, a prioridade é restabelecer perfusão e tratar a causa (sepse), não alcalinizar por rotina — bicarbonato sem controle pode causar sódio/volume excessivos e piora da gasometria.

Alternativa E: INCORRETA. Intubação orotraqueal e ventilação mecânica são indicadas quando há insuficiência respiratória (hipoxemia refratária, hipercapnia), comprometimento do nível de consciência com risco de perda de via aérea, ou necessidade de ventilação protetora em choque refratário. Neste caso a oxigenação está adequada (PO2 92 mmHg) e não há indicação imediata de intubação. Novamente, o passo inicial é a reposição volêmica e suporte hemodinâmico.

Resposta: Alternativa B