Dica do autor: A imagem de tomografia computadorizada mostra um aspergiloma — também conhecido como micetoma pulmonar — evidenciado pela presença de uma massa fúngica densa móvel dentro de uma cavidade pulmonar crônica, com nível hidroaéreo. Esse padrão radiológico é típico e altamente sugestivo do diagnóstico.

O aspergiloma é uma forma de aspergilose pulmonar crônica não invasiva, causada predominantemente por Aspergillus fumigatus, que coloniza cavidades pulmonares pré-existentes, especialmente após tuberculose, abscessos ou outras doenças cavitárias. O fungo não invade o parênquima nesse tipo de apresentação, mas pode causar hemoptise recorrente, devido à erosão de vasos adjacentes à cavidade.

O paciente descrito é HIV+, com contagem de CD4 em 190 células/mm³, o que o coloca em uma faixa de imunossupressão moderada, ainda com risco aumentado de infecções oportunistas, mas não ao ponto de causar aspergilose invasiva fulminante, mais comum em neutropênicos. A sorologia para BAAR negativa e a galactomanana negativa ajudam a excluir TB ativa e aspergilose invasiva, respectivamente. A IgE total normal e ausência de eosinofilia também descartam a forma alérgica.

Em casos de aspergiloma com hemoptise significativa ou recorrente, o tratamento de escolha é cirúrgico — geralmente ressecção pulmonar segmentar ou lobectomia, se houver reserva pulmonar suficiente. Antifúngicos não são eficazes contra a forma saprofítica intracavitária. A embolização pode ser usada como medida paliativa temporária para controle do sangramento.

Alternativa A: INCORRETA. A aspergilose pulmonar crônica invasiva ocorre em pacientes com imunodepressão mais acentuada, como em neutropênicos ou com doenças hematológicas. O quadro não se encaixa na forma invasiva, nem há evidência de infecção tecidual progressiva. O uso de voriconazol IV é indicado em aspergilose invasiva, não em aspergiloma isolado.

Alternativa B: CORRETA. A descrição é perfeita para aspergiloma intracavitário, especialmente em cavidades residuais de TB. O Aspergillus fumigatus é o agente mais comum. A principal complicação é a hemoptise recorrente, que pode ser grave. Nesses casos, o tratamento cirúrgico (como lobectomia ou segmentectomia) é indicado, desde que o paciente tenha função pulmonar preservada e condição clínica para o procedimento.

Alternativa C: INCORRETA. A aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) ocorre principalmente em pacientes com asma ou fibrose cística, e se caracteriza por IgE total elevada, eosinofilia periférica, bronquiectasias centrais e resposta à corticoterapia. Não cursa com massa cavitária com nível hidroaéreo, como neste caso. Os achados clínico-laboratoriais não sustentam essa forma.

Alternativa D: INCORRETA. Embora pacientes HIV+ possam desenvolver criptococose pulmonar, o padrão radiológico não é o de massa móvel em cavidade com nível hidroaéreo. O criptococoma se manifesta com nódulos ou consolidações, não com cavitações pós-TB colonizadas. Além disso, anfotericina B seria indicada para doença disseminada ou grave, o que não se aplica aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Embora cavidades pulmonares crônicas possam ser colonizadas por micobactérias não tuberculosas (MNTs), como Mycobacterium avium complex, o achado tomográfico clássico de aspergiloma móvel com nível hidroaéreo e a negatividade para BAAR tornam esta hipótese menos provável. Além disso, o tratamento com claritromicina, etambutol e rifampicina é para MNTs, não para Aspergillus.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:

• Patterson TF et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the IDSA. Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1–e60.
• Kousha M, Tadi R, Soubani AO. Pulmonary Aspergillosis: A Clinical Review. Eur Respir Rev. 2011;20(121):156–74.
• Jameson JL et al. Harrison – Medicina Interna. 21ª ed. AMGH, 2022.
• Ministério da Saúde. Protocolo Clínico de Tratamento das Micoses Pulmonares. 2021.