Dica do autor: Pacientes com neutropenia prolongada, como no caso descrito (quimioterapia recente para leucemia mieloide aguda), estão em risco elevado para infecções fúngicas invasivas, especialmente por Aspergillus spp. e Pneumocystis jirovecii. A aspergilose pulmonar invasiva frequentemente se manifesta com febre persistente, dispneia, tosse seca e infiltrados pulmonares com imagem em “halo” (nódulo com vidro fosco periférico) na TC, especialmente em imunossuprimidos. O antígeno galactomanana positivo no soro ou lavado broncoalveolar é um marcador específico para Aspergillus. Já a pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PJP), embora clássica em pacientes HIV+, também ocorre em imunossuprimidos não-HIV, como pacientes com neoplasias hematológicas. A coloração de prata-metanamina (Grocott) revela os cistos de P. jirovecii. A coexistência das duas infecções não é rara em imunocomprometidos graves, especialmente em ambiente hospitalar/UTI, e o tratamento deve ser combinado, cobrindo ambos os agentes com antifúngico específico (como voriconazol para Aspergillus) e antimicrobiano contra P. jirovecii (como trimetoprim-sulfametoxazol — TMP-SMX).

Alternativa A: INCORRETA. A descrição clínica é típica de infecção invasiva, e não crônica. A forma crônica da aspergilose (como aspergiloma) acomete indivíduos com cavitações pulmonares prévias e imunocompetência parcial. Além disso, o paciente tem evidências laboratoriais e histopatológicas de infecção fúngica ativa e dupla, o que contraindica apenas observação clínica.

Alternativa B: INCORRETA. A coloração de prata-metanamina não é específica para criptococos, e o antígeno galactomanana não está relacionado à criptococose, mas sim à aspergilose invasiva. Além disso, o tratamento da criptococose disseminada envolve anfotericina B e flucitosina (na fase de indução), e não fluconazol com corticoide, que seria inadequado nesse contexto.

Alternativa C: INCORRETA. O paciente não é imunocompetente — pelo contrário, tem neutropenia grave e prolongada, fator de risco clássico para infecções oportunistas graves. O quadro clínico, radiológico e laboratorial indica infecção ativa por dois patógenos (e não mera colonização), exigindo intervenção terapêutica imediata.

Alternativa D: CORRETA. O paciente apresenta infecção fúngica mista, evidenciada por achados compatíveis com Aspergillus fumigatus (galactomanana positiva, hifas septadas com ramificação em ângulo agudo e imagem com halo) e Pneumocystis jirovecii (coloração de prata-metanamina com estruturas císticas típicas). O tratamento correto inclui voriconazol (antifúngico de escolha para aspergilose invasiva) e trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), o padrão-ouro para P. jirovecii.

Alternativa E: INCORRETA. A mucormicose é caracterizada por hifas largas, não septadas e ramificações em ângulo reto, o que não condiz com a descrição histopatológica da questão. Além disso, o antígeno galactomanana não se eleva na mucormicose, e o tratamento exclusivo com anfotericina B seria insuficiente diante de coinfecção com Pneumocystis.

Resposta correta: Alternativa D

Referências:

• Walsh TJ, et al. Infectious complications in patients with hematologic malignancies: guidelines for diagnosis and management. Clin Infect Dis. 2008.

• Maschmeyer G, et al. Diagnosis and treatment of invasive fungal infections in hematology and oncology – guidelines from the German Society for Hematology and Oncology. Eur J Cancer. 2009.

• De Pauw B, et al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group. Clin Infect Dis. 2008.

• Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Microbiologia Médica, 9ª edição. Elsevier, 2021.

• Ministério da Saúde. Protocolo de manejo de infecções fúngicas em pacientes imunossuprimidos, 2020.