Dica do autor: O quadro clínico e a imagem são altamente sugestivos de pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PJP), também chamada de pneumocistose, uma das infecções oportunistas mais prevalentes e graves em pessoas vivendo com HIV, especialmente naquelas com CD4 < 200 células/mm³ ou que não aderem à terapia antirretroviral.

Clinicamente, a PJP apresenta-se com quadro subagudo, com tosse seca, febre baixa, dispneia progressiva, fadiga e hipoxemia aos esforços, exatamente como no caso apresentado. Um achado clássico no exame físico é a ausência de secreção significativa (tosse seca), mesmo em infecção pulmonar extensa. A perda de peso e sudorese noturna são sinais gerais frequentes em imunossuprimidos.

Na tomografia de alta resolução (TCAR), os achados característicos incluem:

• Cistos pulmonares bilaterais de tamanhos variados, muitas vezes com paredes finas,
• Áreas de vidro fosco difuso, especialmente nas fases iniciais,
• Predomínio perihilar ou difuso, com risco aumentado de pneumotórax por rotura dos cistos.

O tratamento de escolha é o trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), por via oral ou intravenosa, dependendo da gravidade. Em casos moderados a graves (com hipoxemia ou PaO₂ < 70 mmHg), adiciona-se corticoterapia sistêmica como adjuvante. A profilaxia com TMP-SMX é indicada em pacientes com CD4 < 200 células/mm³ ou com infecção oportunista prévia.

Alternativa A: INCORRETA. Embora Mycoplasma pneumoniae cause pneumonia atípica, o padrão radiológico não inclui múltiplos cistos bilaterais. A infecção por Mycoplasma é autolimitada e geralmente afeta jovens imunocompetentes, com infiltrado reticulonodular ou consolidativo discreto. A azitromicina pode ser usada no tratamento, mas não é a abordagem adequada para o caso apresentado, nem é a corticoterapia precoce indicada nesse cenário.

Alternativa B: INCORRETA. A aspergilose pulmonar crônica é rara em pacientes jovens e cursa com cavitações ou nódulos, geralmente em pulmões estruturalmente doentes (como pós-TB). O padrão de cistos bilaterais difusos, como o da imagem, não é compatível com aspergilose, e o paciente não apresenta hemoptise ou massa intracavitária, que seriam esperadas. Além disso, o tratamento com azólicos (como itraconazol) é reservado a outras formas de aspergilose, como a broncopulmonar alérgica ou invasiva.

Alternativa C: CORRETA. A descrição é precisa e completa para pneumocistose por Pneumocystis jirovecii. O quadro clínico e os achados tomográficos — com cistos pulmonares bilaterais, tosse seca, febre, dispneia e hipoxemia progressiva — são clássicos da infecção. O tratamento padrão é com trimetoprim-sulfametoxazol, e a profilaxia primária é fortemente indicada quando CD4 < 200 células/mm³. Além disso, a associação com corticoterapia é recomendada em pacientes hipoxêmicos.

Alternativa D: INCORRETA. A linfangioleiomiomatose (LAM) ocorre quase exclusivamente em mulheres em idade fértil, e está relacionada a mutação nos genes TSC1/TSC2, como na esclerose tuberosa. A presença de cistos pulmonares bilaterais finos e bem delimitados pode ser semelhante à PJP, mas o contexto clínico é distinto: não há febre, sintomas infecciosos ou imunossupressão nesse tipo de doença. Além disso, biópsia não é primeira linha nesse quadro infeccioso.

Alternativa E: INCORRETA. A criptococose pulmonar em HIV+ normalmente cursa com nódulos, consolidações ou infiltrados reticulares, mas não com cistos pulmonares difusos. Também é menos comum como manifestação inicial respiratória isolada. O tratamento com fluconazol seria para infecções leves; casos graves ou disseminados requerem anfotericina B + flucitosina. A apresentação clínica e imagem não se encaixam com criptococose.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

• Kaplan JE et al. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. MMWR Recomm Rep. CDC, 2009.
• Thomas CF Jr, Limper AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med. 2004;350(24):2487–98.
• Kanne JP et al. Pneumocystis jirovecii pneumonia: high-resolution CT findings in patients with and without HIV infection. AJR Am J Roentgenol. 2012;198(6):W555-W561.
• Jameson JL et al. Harrison – Medicina Interna. 21ª ed. AMGH, 2022.