Dica do autor: O lítio é um estabilizador de humor amplamente utilizado no transtorno bipolar, especialmente no tipo I, por sua eficácia na prevenção de episódios maníacos e depressivos. No entanto, possui janela terapêutica estreita e pode rapidamente atingir níveis tóxicos em contextos de desidratação, insuficiência renal ou interações medicamentosas. A intoxicação por lítio pode ser aguda, crônica ou crônica agudizada, sendo esta última a mais grave, como no caso apresentado, em que há uso contínuo da medicação e um evento agudo (gastroenterite com desidratação) desencadeia o acúmulo.

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Do ponto de vista celular, é importante destacar que o lítio compete com o sódio em tecidos excitáveis, como cérebro, rins e coração. No entanto, o lítio não é substrato da bomba de sódio-potássio, o que significa que, uma vez dentro da célula, ele se acumula e interfere na excitabilidade e na condução elétrica celular, contribuindo diretamente para a sua neurotoxicidade e disfunções neuromusculares observadas na intoxicação.

Outro ponto relevante é que o lítio não se liga às proteínas plasmáticas, o que torna sua forma circulante totalmente disponível para filtração renal e também altamente dialisável – aspecto fundamental no manejo dos quadros graves de intoxicação. O clearance renal do lítio é normalmente de 20 a 30 mL/min, e qualquer fator que reduza essa taxa, como desidratação ou insuficiência renal funcional, favorece o acúmulo plasmático e intracelular, precipitando os efeitos tóxicos.

Os sintomas neurológicos – como confusão mental, ataxia, mioclonias e convulsões – são indicativos de toxicidade grave. A litemia >2,5 mEq/L, associada a sinais neurológicos, é critério de gravidade. Nesses casos, a hemodiálise é o tratamento de escolha, pois remove rapidamente o lítio do organismo, evitando sequelas neurológicas permanentes ou óbito.

Alternativa A: INCORRETA. A toxicidade do lítio não decorre de ação colinérgica central. Os principais mecanismos envolvem o acúmulo intracelular com disfunção mitocondrial e alteração na neurotransmissão, sobretudo da dopamina, GABA e glutamato, e não da acetilcolina. Além disso, a conduta de apenas administrar benzodiazepínicos e repetir a litemia ignora a gravidade do quadro clínico e os critérios laboratoriais para indicação de hemodiálise imediata.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o lítio possa ter interações com vários sistemas neurotransmissores, o componente serotoninérgico não é o principal responsável pela toxicidade neurológica. Assim, usar antagonistas da serotonina não tem evidência ou respaldo na literatura como conduta apropriada na intoxicação por lítio. A base do tratamento continua sendo o suporte clínico e, nos casos graves, a hemodiálise.

Alternativa C: CORRETA. O enunciado sugere um quadro de intoxicação crônica sobreaguda, com litemia de 2,8 mEq/L, associado a alteração neurológica grave e função renal comprometida – cenário típico de acúmulo por clearance renal reduzido. Neste caso, a hemodiálise está formalmente indicada, sendo o tratamento mais eficaz para remoção rápida do lítio, evitando lesão neurológica permanente ou morte. Essa é a alternativa que melhor reflete os mecanismos fisiopatológicos e conduta apropriada.

Alternativa D: INCORRETA. Embora o lítio possa, raramente, interferir no metabolismo do cálcio, a hipocalcemia não é o principal mecanismo envolvido na toxicidade lítica. Além disso, a correção eletrolítica isolada não é suficiente para reverter um quadro tão grave com sinais neurológicos e litemia muito elevada. A proposta da alternativa minimiza indevidamente a gravidade clínica apresentada.

Alternativa E: INCORRETA. O lítio, na verdade, reduz a neurotransmissão dopaminérgica, e não aumenta. Portanto, não há sentido em indicar antipsicóticos sedativos com base nesse raciocínio. Além disso, o uso de antipsicóticos em um paciente com rebaixamento do nível de consciência e convulsões pode agravar o quadro. A hidratação venosa pode ajudar em intoxicações leves, mas não substitui a hemodiálise nos casos graves.

Resposta: Alternativa C

Referências:

• Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 4th ed. Cambridge University Press; 2013.
  
• Yatham LN, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorders. 2018;20(2):97–170.
  
• Goodwin GM. Bipolar Disorders: Basic Mechanisms and Therapeutic Implications. 2nd ed. CRC Press; 2007.
• UpToDate. "Lithium poisoning". Atualizado por Sterns RH, Singer I. Acesso em: maio de 2025.