Dica do autor: A toxicidade mitocondrial é uma complicação clássica associada ao uso de alguns análogos de nucleosídeos inibidores da transcriptase reversa (ITRN), como a lamivudina e, mais classicamente, a estavudina, zidovudina e didanosina, embora estas estejam em desuso. Esses fármacos têm afinidade pela DNA polimerase gama, enzima essencial para a replicação do DNA mitocondrial. Ao interferirem nessa enzima, os ITRN comprometem a integridade e função das mitocôndrias, gerando efeitos adversos como miopatias, acidose lática, pancreatite, neuropatia periférica, entre outros. Os sintomas descritos na questão — fraqueza muscular, dor difusa, náuseas, elevação de lactato e CPK — são típicos dessa toxicidade. Portanto, entender o mecanismo de ação dos ITRN, que consiste na inibição da transcriptase reversa por incorporação ao DNA viral nascente e consequente terminação da cadeia, é fundamental para associar o quadro clínico ao fármaco envolvido.

Alternativa A: INCORRETA. Esse é o mecanismo de ação dos inibidores de integrase, como o dolutegravir. Apesar de ele estar presente no esquema do paciente, não é o principal responsável pela toxicidade mitocondrial. Os inibidores de integrase têm um perfil de segurança mais favorável nesse aspecto.

Alternativa B: INCORRETA. Essa descrição corresponde aos inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa (INNTR), como efavirenz e nevirapina. Esses fármacos se ligam de forma não competitiva à transcriptase reversa, mas não causam toxicidade mitocondrial, sendo outro grupo farmacológico.

Alternativa C: CORRETA. Esse é o mecanismo típico dos ITRN, como a lamivudina e o tenofovir utilizados pelo paciente. Esses fármacos são incorporados à cadeia de DNA viral durante a transcrição reversa e interrompem sua elongação, bloqueando a replicação viral. No entanto, sua semelhança estrutural com os nucleotídeos humanos permite que interfiram na DNA polimerase gama mitocondrial, levando à toxicidade mitocondrial, como observado no caso clínico.

Alternativa D: INCORRETA. Os inibidores de protease, como o lopinavir e ritonavir, agem impedindo a clivagem das poliproteínas virais, essencial para a formação de vírus maduros e infecciosos. Contudo, eles não estão associados à toxicidade mitocondrial típica dos ITRN.

Alternativa E: INCORRETA. Esse mecanismo refere-se aos inibidores de entrada, como o maraviroque, que bloqueiam o co-receptor CCR5, impedindo a fusão do HIV com a célula hospedeira. Não têm relação com os efeitos adversos descritos na questão.

Resposta: Alternativa C

Referências:

1. Brunton, L. L., Hilal-Dandan, R., & Knollmann, B. C. (2023). Goodman & Gilman's: As Bases Farmacológicas da Terapêutica (14ª ed.). McGraw Hill.
2. Bartlett, J. G., & Gallant, J. E. (2021). Tratamento Antirretroviral do HIV – Atualizações em HIV/AIDS. John Hopkins University.
3. Ministério da Saúde (Brasil). (2022). Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Secretaria de Vigilância em Saúde.
4. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases (9ª ed., 2020). Elsevier.