Dica do autor: Quando a anemia é macrocítica (MCV >100 fL) o primeiro raciocínio deve mirar em causas que alteram a síntese de DNA das células hematopoiéticas — o que resulta em megaloblastose. Os dois grandes faltantes aí são o ácido fólico e a vitamina B12, mas o pulo do gato é lembrar do tempo de esgotamento das reservas: o folato corporal é pobremente estocado e pode se tornar deficiente em semanas a poucos meses de dieta inadequada; a vitamina B12, por outro lado, tem reservas hepáticas que demoram anos para se esgotar. Portanto, num adulto jovem sem sinais neurológicos e com história de dieta rigorosa recente, a deficiência de ácido fólico é a explicação mais compatível. Laboratorialmente, megaloblastose costuma vir acompanhada de neutrófilos hipersegmentados e reticulócitos baixos se for crônica e sem tratamento; e, na dúvida bioquímica, tanto folato quanto B12 elevam a homocisteína, mas só a deficiência de B12 eleva o ácido metilmalônico.

Alternativa A: CORRETA. A deficiência de ácido fólico produz anemia macrocítica megaloblástica com VCM elevado (normalmente >100 fL). Como as reservas de folato são pequenas, uma dieta muito restritiva por alguns meses é suficiente para causar a deficiência — exatamente o cenário descrito. Clinicamente pode haver fadiga e sinais hematológicos como neutrófilos hipersegmentados. É a explicação mais compatível com início em 4 meses e ausência de sintomas neurológicos.

Alternativa B: INCORRETA. A deficiência de ferro causa anemia microcítica (VCM reduzido), não macrocytose. Além disso costuma haver palidez, fadiga e sinais de perda sanguínea ou dieta pobre em ferro, mas o hemograma mostraria VCM baixo e hipocromia — o oposto do que temos aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Talassemias são causas hereditárias de microcitose desproporcional à anemia (VCM geralmente baixo), frequentemente com história familiar e alterações na eletroforese de hemoglobina. Não explicam um VCM de 110 fL; portanto não se encaixam no quadro.

Alternativa D: INCORRETA. Anemia sideroblástica tipicamente apresenta ironização mitocondrial com anel de sideroblastos na medula e, na prática clínica, costuma apresentar quadro microcítico ou normocítico e ferro sérico normal/alto com saturação aumentada. Causas adquiridas (álcool, chumbo, isoniazida) e congênitas existem, mas não é a explicação mais provável para macrocitose associada a dieta restritiva recente.

Alternativa E: INCORRETA. A deficiência de cianocobalamina (vitamina B12) também causa anemia megaloblástica com VCM elevado, porém as reservas hepáticas de B12 costumam manter níveis adequados por anos, não por meses. Além disso, a deficiência de B12 frequentemente vem acompanhada de sintomas neurológicos (parestesias, alterações de marcha) e alterações bioquímicas distintas (elevação do ácido metilmalônico). No contexto de dieta rigorosa de apenas quatro meses e ausência de sinais neurológicos, B12 é menos provável que folato.

Resposta: Alternativa A