Dica do autor: Estamos diante do quadro clássico de dor lombar inflamatória: jovem, início precoce, evolução crônica (>3 meses), rigidez matinal que melhora com movimento e piora com inatividade. O ponto-chave é diferenciar dor inflamatória de dor mecânica — na inflamatória a atividade alivia, no mecânico piora. O foco radiológico, quando a suspeita é de espondiloartrite axial (como espondilite anquilosante), é a articulação sacroilíaca. No RX lombossacral precoce o achado mais sensível é a sacroileíte, que pode se manifestar por esclerose periarticular, erosões e estreitamento do espaço articular; em fases tardias pode haver ankilose e até "bamboo spine". O pulo do gato é bater o olho no paciente jovem com rigidez matinal e já pensar em sacroileíte antes de recorrer à ideia de degeneração discal ou osteoporose, que têm epidemiologia e sinais radiográficos diferentes.

Alternativa A: INCORRETA. Doença articular degenerativa (osteooartrose) costuma ocorrer em pacientes mais velhos ou com fatores de desgaste e apresenta piora da dor com atividade e melhora com repouso — o oposto do caso. No RX veríamos redução do espaço discal, esclerose subcondral localizada e osteófitos marginais, não o padrão de sacroileíte difusa com erosões e esclerose periarticular. Ou seja, a clínica e a imagem não batem.

Alternativa B: INCORRETA. Destruição de corpo vertebral com fraturas em cunha sugere processo agressivo: infecção (como tuberculose vertebral) ou fraturas osteoporóticas pós-trauma/fragilidade. Esses quadros costumam apresentar história de febre, sinais sistêmicos, antecedentes ou dor aguda severa; radiograficamente veríamos colapso vertebral focal, erosão óssea ou lesão lítica, não a sacroileíte bilateral e difusa típica de espondiloartrite. Portanto não condiz com o quadro.

Alternativa C: INCORRETA. Osteonecrose difusa de coluna não é uma entidade comum como causa de lombalgia crônica em jovem e, quando osteonecrose ocorre, acomete mais frequentemente a cabeça femoral. Na coluna, alterações isquêmicas difusas não produzem o padrão de rigidez matinal que melhora com exercício nem o padrão sacroilíaco de esclerose/erosão. Assim, também não é compatível.

Alternativa D: CORRETA. Sacroileíte com esclerose em torno das articulações sacroilíacas é justamente o achado radiográfico mais compatível com espondiloartrite axial em fase inicial/intermediária. A esclerose periarticular, muitas vezes bilateral e assimétrica no início, juntamente com erosões e estreitamento do espaço articular, explica a clínica de dor inflamatória lombossacra, rigidez matinal e melhora com movimento. Bater o olho: jovem + rigidez matinal + melhora com exercício = pensar em sacroileíte.

Alternativa E: INCORRETA. Osteoporose com fraturas por compressão de L3–L5 costuma ocorrer em indivíduos mais velhos ou com fator de risco para perda óssea; as fraturas por compressão geram dor focal intensa e, muitas vezes, iniciou-se de forma aguda ou subaguda, sem o padrão de rigidez matinal inflamatória. No RX veríamos redução da altura vertebral (fraturas em cunha) nos corpos afetados, não o padrão de esclerose sacroilíaca descrito na alternativa correta.

Resposta: Alternativa D