Dica do autor: O quadro descrito é típico do paciente cirrótico com ascite crônica que desenvolve hérnia umbilical com afinamento cutâneo até ocorrer ruptura e vazamento de líquido claro: o popular “flood syndrome” — a saída espontânea de ascite pela hérnia. O pulo do gato aqui é entender que estamos diante de uma situação de contaminação potencial e de perda contínua de líquido e proteínas, com risco aumentado de peritonite, infecção da ferida e descompensação hemodinâmica. O tratamento inicial é estabilizar e controlar a ascite (restrição de sódio, diuréticos — geralmente espironolactona associada a diurético de alça — e repouso absoluto para reduzir pressão intra-abdominal), associar antimicrobiano intravenoso por risco de infecção/superinfecção da ascite e da ferida, e só então discutir reparo cirúrgico durante a mesma internação quando houver controle do volume de ascite e melhora do tecido cutâneo. Fazer fechar o defeito contra ascite hipertensa ou colocar prótese em campo contaminado leva a altas taxas de falha, infecção e recidiva; por isso a ordem é primeiro otimizar, depois operar com técnica adequada ao cenário.

Alternativa A: INCORRETA. Reparar imediatamente com malha parece tentador, mas em presença de ascite ativa e vazamento cutâneo a colocação de prótese aumenta muito o risco de infecção e de rejeição/complicação, além de alta taxa de recidiva se a pressão intra-abdominal não estiver controlada. Malha em campo contaminado/úmido é regra para problemas a médio prazo — não é o caminho inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Paracentese pontual pode aliviar volume e pressão, mas não resolve o problema isoladamente e pode introduzir infecção se feita sem cuidado. Fechar primariamente a pele sobre um campo com ascite sob pressão é arriscado: há grande chance de deiscência e formação de fístula, além de que a cinta abdominal não corrige a causa e pode até aumentar isquemia local. Não é manejo definitivo.

Alternativa C: INCORRETA. Restrição de sal e líquidos é importante, mas, frente a vazamento ativo, antibiótico oral e curativo com pressão negativa são insuficientes. Infecções de ascite/ferida exigem terapia IV quando há risco de peritonite e o curativo com pressão negativa pode aumentar a perda de líquido e não resolver o problema da pressão intra-abdominal; é paliativo, não resolutivo.

Alternativa D: CORRETA. A conduta adequada é inicialmente estabilizar: controle agressivo da ascite com diurese (espironolactona e diurético de alça conforme necessário), restrição de sódio, repouso absoluto para reduzir tensão sobre a pele, e antibióticos IV por risco de infecção do líquido ascítico/ferida. Após redução do líquido e melhora local, realizar o reparo da hérnia durante a mesma internação é o caminho lógico — evita novas perdas, trata o defeito e reduz risco de complicações se feito com o paciente otimizado.

Alternativa E: INCORRETA. Encaminhar para hepatologia é necessário em algum momento para manejo da doença de base, avaliação de transplante e controle da ascite, mas apenas o encaminhamento não resolve a emergência inicial nem trata a ferida vazante: é uma medida complementar, não a providência imediata e exclusiva.

Resposta: Alternativa D