Dica do autor: O pulo do gato para o manejo do primeiro episódio convulsivo não é tratar todo mundo com remédio anticonvulsivante na primeira vez. A conduta inicial é avaliar se houve uma causa aguda identificável (intoxicação, hipoglicemia, desordem eletrolítica, infecção do sistema nervoso central, traumatismo) e estimar o risco de recorrência. Quando investigação básica (exame neurológico, eletroencefalograma e neuroimagem — preferencialmente ressonância) é normal e não há sinais de gravidade, a melhor estratégia é observar e orientar: explicar o risco de nova crise (que é moderado, não imediato), medidas de segurança (evitar direção enquanto não liberado, não operar máquinas, evitar consumo de álcool em excesso, manejar sono), e acompanhamento neurológico. Iniciar terapia antiepiléptica profilática está reservado para situações de alto risco de recorrência (lesão cerebral estrutural, EEG com descargas epileptiformes, déficit neurológico focal persistente, crises não provocadas repetidas) ou quando as consequências de uma nova crise seriam inaceitáveis. Em outras palavras: primeiro episódio, investigação limpa e exame normal = conduta expectante, com esclarecimento e seguimento.

Alternativa A: INCORRETA. Clonazepam é um benzodiazepínico útil no manejo agudo da convulsão e, em alguns cenários, para controle de crises de ausência ou mioclônicas, mas não é indicado rotineiramente como terapia de manutenção após o primeiro episódio tônico-clônico não provocado. Benzodiazepínicos têm tolerância, sedação e risco de dependência; para manutenção, se houver indicação, preferem-se anticonvulsivantes específicos (ex.: levetiracetam, lamotrigina, valproato conforme o quadro). Portanto, iniciar clonazepam de rotina aqui é desnecessário e potencialmente prejudicial.

Alternativa B: CORRETA. Conduta expectante é a opção adequada. Com EEG e RM normais, exame neurológico sem alterações e ausência de história familiar ou fator precipitante identificável, o risco de recorrência não é alto o suficiente para justificar tratamento antiepiléptico imediato. O manejo consiste em educação do paciente, instruções de segurança, investigação de possíveis causas reversíveis se clinicamente suspeitas, e acompanhamento neurológico para reavaliação e considerar início de medicação se houver nova crise ou achados de alto risco.

Alternativa C: INCORRETA. Tomografia computadorizada tem utilidade quando se suspeita lesão aguda (sangramento intracraniano), trauma, ou se o paciente estiver instável. Como a ressonância magnética já foi realizada e está normal, a TC não acrescenta informação diagnóstica relevante neste cenário eletivo. TC também tem menor sensibilidade para lesões corticais sutis que podem causar epilepsia; por isso, fazer TC apenas por fazer não é indicado.

Alternativa D: INCORRETA. Punção lombar é indicada quando há suspeita de infecção do sistema nervoso central (febre, rigidez de nuca, alteração do nível de consciência, quadro progressivo) ou quando há sinais que apontem para meningite/encefalite. No caso descrito não há sinais clínicos sugestivos de infecção nem alteração neurológica, e a RM foi normal, então a PL não é indicada de rotina.

Alternativa E: INCORRETA. Holter de 24h é exame para monitorização cardíaca e não é exame de escolha para investigar causa neurológica de uma convulsão tônico-clônica isolada. Só se suspeitarmos que o evento foi síncope arrítmica mimetizando crise convulsiva é que a avaliação cardíaca com monitorização prolongada seria pertinente. No cenário descrito, com convulsão clássica e investigação neurológica normal, o Holter não é necessário.

Resposta: Alternativa B