Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer o padrão clínico e anatomopatológico típico da doença inflamatória intestinal do tipo ileocecal com comprometimento transmural e manifestação perianal. A doença de Crohn costuma afetar qualquer segmento do trato gastrointestinal, sendo o íleo terminal e a região ileocecal locais muito frequentes. A inflamação é descontínua (skip lesions) e transmural, o que explica complicações como estenoses, fístulas, abscessos e massas palpáveis na região do quadrante inferior direito. Em adolescentes há predomínio de perda ponderoestatural e atraso do crescimento por má absorção e estado inflamatório crônico; anemia e aumento de marcadores inflamatórios (VHS/ PCR) são comuns. Endoscopicamente pode haver úlceras lineares, aspecto em “paralelepípedo” ou “cobblestone”, mas a biópsia nem sempre mostra granuloma límbico — frequentemente é inespecífica, o que não afasta o diagnóstico clínico-radiológico. A presença de doença perianal com ou sem drenagem (fístula, orifício de drenagem, plicoma) é praticamente um sinal de Crohn quando associada a acometimento ileocecal crônico. Fique ligado: diferenças-chave com retocolite ulcerativa incluem a extensão contínua iniciando no reto (na RCU) e a inflamação puramente mucosa (sem fístulas ou massas ileais típicas).

Alternativa A: INCORRETA. Retocolite ulcerativa tipicamente se limita ao cólon, começando no reto e com inflamação contínua e superficial (mucosa e submucosa). Não costuma causar massa palpável no quadrante inferior direito nem doença perianal fistulizante com orifício de drenagem. Além disso, acometimento isolado do íleo terminal é incomum na RCU. Assim, os achados de atraso de crescimento, massa ileocecal e lesão perianal tornam a RCU uma explicação improvável para este quadro.

Alternativa B: INCORRETA. Linfoma intestinal pode cursar com perda ponderal, dor abdominal e massa, e às vezes com sangramento, mas geralmente a colonoscopia e a biópsia mostram alterações celulares malignas claras. O curso de cinco meses com sinais inflamatórios sistêmicos (VHS alta), anemia crônica, plicoma e fístula perianal é muito mais sugestivo de processo inflamatório crônico transmural do que de linfoma. Além disso, o padrão de acometimento do íleo terminal com alterações inflamatórias não neoplásicas e biópsia não diagnóstica aponta contra linfoma.

Alternativa C: INCORRETA. Abscesso periapendicular (ou periapendicular) costuma ser uma complicação aguda/subaguda do apendicite e cursa com dor localizada, febre e imagem compatível; o tempo de evolução usualmente não é de meses com perda de peso progressiva e alterações sistêmicas prolongadas como descritas. Além disso, abscessos periapendiculares não explicam fístula perianal crônica, déficit de crescimento e acometimento difuso do íleo terminal em colonoscopia. Portanto, essa hipótese não encaixa no quadro crônico e multifocal apresentado.

Alternativa D: CORRETA. Doença de Crohn é a explicação que casa com todos os sinais: início na adolescência, diarreia crônica possivelmente com sangue e muco, dor abdominal, emagrecimento, anemia, VHS elevada, comprometimento do íleo terminal na colonoscopia, presença de massa no quadrante inferior direito (phlegmon ou espessamento ileocecal) e doença perianal com plicoma e orifício de drenagem (fístula). A inflamação transmural e descontínua justifica fístulas e massa palpável; a biópsia pode ser não específica e mesmo assim o diagnóstico clínico-radiológico permanece válido.

Alternativa E: INCORRETA. Disenteria infecciosa costuma ser mais aguda ou subaguda, com evolução limitada e resposta a tratamento específico; raramente se prolonga por cinco meses com comprometimento nutricional severo, atraso de crescimento e formação de fístulas perianais. Patógenos entéricos não causam, de rotina, a combinação de lesão ileal crônica, massa ileocecal e doença perianal crônica vista aqui.

Resposta: Alternativa D