Dica do autor: A anemia hemolítica microangiopática (AHMA) decorre de lesão endotelial e formação de microtrombos na circulação de pequeno calibre, que fragmentam os eritrócitos quando passam por esses sítios de alto estresse mecânico — por isso aparecem esquizócitos (fragmentos eritrocitários) no esfregaço. Clinicamente vemos anemia hemolítica com reticulocitose, bilirrubina indireta aumentada, haptoglobina baixa e sinais de hemólise intravascular. As causas clássicas são aquelas que promovem microtrombose ou dano endotelial difuso: coagulação intravascular disseminada, síndrome hemolítico-urêmica, púrpura trombocitopênica trombótica, hipertensão maligna, síndromes obstétricas graves como HELLP/eclâmpsia, algumas medicações (incluindo agentes quimioterápicos específicos) e certos dispositivos/protéticos que provoquem hemólise mecânica. O pulo do gato para o exame é bater o olho no quadro: se há esquizócitos + falência orgânica ou coagulopatia, pense em microangiopatia; se o quadro é de doença hepática crônica com esplenomegalia e historia de sangramentos ou défices nutricionais, a anemia tem outra origem (hiperesplenismo, perda sanguínea, carência de ferro/folato) e não é AHMA.

Alternativa A: CORRETA. A cirrose hepática não é uma causa típica de anemia hemolítica microangiopática. Na cirrose a anemia decorre principalmente de hiperesplenismo (sequestro esplênico), perdas crônicas por sangramento gastrointestinal, deficiência de ferro/folato/vitamina B12 e supressão medular em casos avançados. Pode haver alterações hematológicas, mas não é característica a formação de microtrombos intravasculares que causem esquizócitos como na AHMA.

Alternativa B: INCORRETA. Uso de quimioterapia pode, sim, causar AHMA, mas não é qualquer quimioterápico — alguns agentes (por exemplo, mitomicina C, gemcitabina, bleomicina e outros) promovem dano endotelial e podem desencadear uma síndrome semelhante à púrpura trombocitopênica trombótica/hemolítico-urêmica. Portanto, como causa de AHMA, a quimioterapia é reconhecida e deve ser considerada.

Alternativa C: INCORRETA. A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é uma causa clássica de AHMA. Na CIVD há deposição de fibrina em leitos microvasculares, fragmentação mecânica dos eritrócitos e aparecimento de esquizócitos, associada a trombocitopenia e alterações no tempo de coagulação. É um dos diagnósticos diferenciais imediatos quando se vê hemólise microangiopática.

Alternativa D: INCORRETA. A eclâmpsia (e o espectro HELLP) é bem conhecida por provocar AHMA. No HELLP ocorre hemólise microangiopática, elevação das enzimas hepáticas e trombocitopenia; é uma emergência obstétrica e o reconhecimento rápido é crucial para manejo materno-fetal.

Alternativa E: INCORRETA. A hipertensão maligna causa lesão endotelial severa e deposição de material fibrinoide nos pequenos vasos, levando à fragmentação eritrocitária e quadro de AHMA. É outro cenário clássico onde se vê esquizócitos e hemólise microangiopática.

Resposta: Alternativa A