Nível de dificuldade: Moderado
Dica do professor: A rotura prematura das membranas ovulares (RPMO), entidade reconhecida no CID-10 como O42, é definida como a rotura espontânea das membranas coriônica e amniótica antes do início do trabalho de parto, independentemente da idade gestacional (IG). Como sinonímia, apresenta os termos “amniorrexe” e “rotura de bolsa”, sendo este último inadequado, pelo fato de que a bolsa das águas por definição só se forma no trabalho de parto.
Tal evento complica cerca de 10% de todas as gestações, sendo mais frequente no termo, após 37 semanas (7% a 8%), situação essa com menor risco, ocorrendo o trabalho de parto espontaneamente em cerca de 90% dos casos nas primeiras 24 horas, com poucas complicações. Por outro lado, a RPMO no pré-termo (< 37 semanas), com incidência de 2% a 3%, é mais preocupante. Apesar da incidência aparentemente baixa, a RPMO antes de 37 semanas responsabiliza-se por cerca de um terço (32,6%) de todos os partos prematuros dos EUA (Mercer et al., 2000) e de cerca de um quinto (18,2%) dos partos prematuros no Brasil (Tristão, 1996), sendo talvez a intercorrência materna mais comum na prematuridade, no panorama brasileiro (Mauad Filho et al., 1995).
A rotura das membranas é dita pré-termo (RPPMO) quando ocorre antes de 37 semanas de gestação; precoce quando se dá no início do trabalho de parto; oportuna quando ocorre ao final do período de dilatação; e tardia quando ocorre concomitante à expulsão fetal, que ao nascer envolto pelas membranas é designado como “empelicado”.
As principais causas de rotura prematura das membranas são a inflamação e a infecção. A produção de enzimas proteolíticas pelas bactérias infectantes promove o enfraquecimento das membranas e consequente rotura. Paralelamente a isso, fatores inflamatórios produzidos pela decídua (interleucina-1, interleucina-6 e fator de necrose tumoral), atuando através da produção de prostaglandinas, também estão envolvidos. A diminuição do colágeno do cório leva ao amadurecimento das membranas e também pode explicar em parte a fisiopatologia da RPMO. Outro mecanismo possivelmente envolvido seria a diminuição do fosfatidilinositol nas membranas, o qual atua como lubrificante na interface entre o cório e o âmnio. Este processo leva a uma menor distensibilidade das membranas, favorecendo a rotura. Apesar dos diversos mecanismos propostos, raramente a causa da RPMO é conhecida.
Em cerca de 80% dos casos, o diagnóstico da RPMO pode ser facilmente confirmado pela história clínica e exame físico. A paciente relata uma típica história de líquido claro ou amarelado escorrendo subitamente pelas pernas. A história deve ser confirmada pelo exame especular, visto que outras causas de umidade na vagina são possíveis, como incontinência urinária, corrimento vaginal ou sudorese. O melhor meio de se confirmar a amniorrexe é através da observação de líquido saindo pelo colo ou acumulado em fundo de saco. Se isso não for possível, deve-se elevar a apresentação fetal pela palpação abdominal e realizar compressão uterina (manobra de Tarnier) ou aguardar uma contração uterina que poderá evidenciar a presença franca de líquido, através do exame especular. O toque vaginal pode auxiliar no diagnóstico de RPMO, especialmente nas pacientes com algum grau de dilatação do colo. Entretanto, na ausência de trabalho de parto franco, o toque vaginal deve ser evitado, pois aumenta consideravelmente o risco de infecção, e outros métodos menos prejudiciais podem ser utilizados com este objetivo.
A definição da conduta nos casos de amniorrexe prematura depende de algumas variáveis: idade gestacional, presença ou não de infecção, avaliação da vitalidade fetal e presença ou não de trabalho de parto.
Na presença de infecção materna ou fetal, é obrigatória a interrupção da gravidez, independente da idade gestacional. Deve-se preferir a via vaginal, visto os maiores riscos de infecção intra-abdominal com a cesariana. A febre parece ser o único indicador confiável para o diagnóstico, quando associada à rotura prematura de membranas. Leucocitose não parece ser um bom indicador de infecção, devendo-se associar outros parâmetros, como taquicardia fetal, sensibilidade uterina e odor vaginal fétido. Portanto, o quadro clínico clássico da corioamnionite (ou infecção intra-amniótica) pode ser caracterizado pela presença de febre materna (≥ 37,8ºC) e pelo menos dois dos seguintes critérios (Ministério da Saúde 2012): Leucocitose materna (leucometria > 15.000cels/mm3). Taquicardia materna (> 100bpm). Taquicardia fetal (> 160bpm). Sensibilidade uterina. Líquido amniótico com odor fétido. Institui-se imediatamente a antibioticoterapia empírica segundo o MS.
Descartado o processo infeccioso, a conduta se baseia na idade gestacional, que deve ser calculada da forma mais precisa possível, preferencialmente por uma ultrassonografia do primeiro trimestre. Vamos separar a conduta por idade gestacional para facilitar a compreensão:
1. IG maior ou igual a 34 semanas: nestes casos, assim como naqueles em que há sinais de sofrimento fetal ou infecção, é mandatória a conduta ativa (interrupção da gestação). A escolha da via de parto deve seguir critérios obstétricos. Não está indicado o uso de tocolíticos neste período ou de corticoides.
2. IG entre 24 e 34 semanas: se não há sinais de infecção, sofrimento fetal ou metrossístoles, deve-se adotar conduta conservadora, visando o amadurecimento pulmonar fetal, visto que, nesta faixa etária, a maior responsável pela morbimortalidade fetal é a síndrome de angústia respiratória. A paciente deve ser mantida hospitalizada, em repouso, com hidratação abundante. A pesquisa de infecção e de sofrimento fetal deve ser frequente, através de curva térmica, hemograma seriado (duas vezes por semana), proteína C reativa ou VHS (se disponível), ausculta fetal, cardiotocografia e perfil biofísico fetal. Os tocolíticos apresentam boa efetividade em prolongar a gestação por 48 horas nos casos de RPPMO, período necessário para a realização de corticoprofilaxia.
Alternativa A: CORRETA.
Alternativa B: INCORRETA. Não se faz corticoterapia em gestante com IG maior ou igual a 34 semanas.
Alternativa C: INCORRETA. A paciente não apresenta sinais clínicos de infecção, nem achados que possam sugerir isso. Dessa forma, a conduta é parto imediato.
Alternativa D: INCORRETA. Não se faz corticoterapia em gestante com IG maior ou igual a 34 semanas e a paciente não apresenta sinais clínicos de infecção, nem achados que possam sugerir isso. Dessa forma, a conduta é parto imediato.
Alternativa E: INCORRETA. Além das explicações supracitadas, o uso do tocolítico não é indicado para gestante com IG maior ou igual a 34 semanas.

Resposta correta, letra A