Dica do autor: Na insuficiência cardíaca crônica com fração de ejeção reduzida (IC-FEr), o tratamento farmacológico tem como alvos principais a neuro-humoralização e o controle dos sintomas. Os pilares são: inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (como IECAs, BRAs ou ARNI), betabloqueadores comprovadamente benéficos em IC (bisoprolol, carvedilol e metoprolol em formulação de liberação prolongada) e antagonistas dos receptores de mineralocorticoides (espironolactona ou eplerenona) em pacientes selecionados. Diuréticos são usados para alívio sintomático do congestionamento. A digoxina é uma droga de ação inotrópica leve que não reduz mortalidade, sendo empregada para reduzir hospitalizações em pacientes sintomáticos com disfunção sistólica persistente apesar de terapia otimizada ou quando há fibrilação/Flutter atrial com resposta ventricular rápida. O pulo do gato é saber quem se beneficia de cada classe e evitar usos baseados em números desconexos (tipo usar droga por valor de FE sem sentido clínico). Além disso, atenção sempre às contraindicações e ao acompanhamento: ajuste renal, potássio, e sinais de intoxicação digitálica.

Alternativa A: CORRETA. Bisoprolol, carvedilol e metoprolol (na forma adequada) são betabloqueadores com evidência de redução de mortalidade e hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Eles devem ser introduzidos em baixa dose e titulados de forma gradual até a dose alvo ou a máxima tolerada, desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável. Importante: metoprolol com benefício é a formulação de liberação prolongada (succinate), não a tartrate em alguns estudos. Evitar iniciar ou aumentar dose durante descompensação aguda sem controle prévio do congestionamento.

Alternativa B: CORRETA. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) são indicados em pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, pois antagonizam o sistema renina-angiotensina, promovem vasodilatação, reduzem remodelamento ventricular e diminuem mortalidade e hospitalizações. São parte do tratamento inicial e devem ser usados salvo contraindicações (hiperpotassemia grave, insuficiência renal aguda, angioedema prévio). Em pacientes intolerantes, bloqueadores de angiotensina ou ARNI podem ser opções conforme situação clínica.

Alternativa C: INCORRETA. A afirmação é equivocada: dizer que digoxina deve ser usada quando a fração de ejeção for menor que 60% é sem sentido clínico — 60% está dentro ou acima do normal; indicações de digoxina não se baseiam nesse limiar. Na prática, a digoxina pode ser considerada em pacientes com IC-FEr sintomática persistente apesar de terapia otimizada para reduzir internações, ou para controle de frequência em fibrilação atrial com resposta ventricular rápida. Ela não reduz mortalidade e tem janela terapêutica estreita; fatores como hipocalemia, hipomagnesemia, disfunção renal e interação medicamentosa aumentam risco de intoxicação. Portanto a alternativa está incorreta por apresentar critério de FE errado e por simplificar a indicação à associação com diurético.

Alternativa D: CORRETA. Espironolactona (ou eplerenona) é indicada em pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo que permanecem sintomáticos (classes funcionais mais avançadas) apesar de terapia otimizada; há redução de mortalidade e hospitalizações quando usada em pacientes selecionados. É fundamental avaliar função renal e potássio antes de iniciar e durante o tratamento, pois risco de hipercalemia e piora da função renal é real. Na prática, indica-se em pacientes com FE reduzida e sintomas persistentes (tipicamente classes III–IV ou FE abaixo de determinado corte) seguindo critérios clínicos e laboratoriais.

Resposta: Alternativa C