Dica do autor: Empiema pleural é acúmulo de pus na cavidade pleural — ou seja, líquido infectado cuja principal consequência é a compressão do pulmão e manutenção do foco infeccioso. O pulo do gato no manejo é: primeiro, esvaziar a cavidade; segundo, controlar a infecção sistêmica; terceiro, prevenir recidiva e promover reexpansão pulmonar. Bater o olho e saber que apenas antibiótico não resolve é fundamental: o antibiótico trata a sepse, mas o pus precisa sair. A drenagem eficaz permite a resolução do processo local, melhora do intercâmbio gasoso e facilita a penetração do antimicrobiano nos tecidos. Hoje em dia temos opções técnicas (cateteres de pequeno calibre guiados por imagem versus dreno de tórax convencional) e medidas adjuvantes (fibrinolíticos intrapleurais, decorticação por VATS ou cirurgia aberta quando loculações ou falha de drenagem). Ventilação não invasiva não trata o empyema em si — serve para suporte ventilatório quando há insuficiência respiratória, não para esvaziar a pleura. Instilações locais de antibiótico não substituem drenagem adequada e têm indicação muito restrita. No fim das contas, a medida central e indispensável é o manejo do conteúdo pleural por drenagem adequada (dreno em selo d'água ou sistema fechado equivalente), associado a antibioticoterapia sistêmica dirigida.

Alternativa A: INCORRETA. Antibióticos com cobertura para anaeróbios são importantes, sobretudo quando se suspeita de aspiração ou em empiemas com origem odontogênica, mas sozinhos não resolvem o quadro. O pus tende a manter a infecção local e impede que os antibióticos tenham eficácia adequada sem uma drenagem prévia ou concomitante. Portanto, antibiótico é terapia complementar, não o principal item do tratamento.

Alternativa B: INCORRETA. Ventilação não invasiva pode ser útil como suporte respiratório em pacientes com insuficiência ventilatória aguda, mas não trata o empiema pleural. Ela não promove remoção do conteúdo pleural nem resolve a infecção local. Usá‑la com a expectativa de reexpansão pulmonar como estratégia principal é equivocado.

Alternativa C: INCORRETA. "Drenagem torácica sem colocação de dreno" é uma contradição prática: a ideia é esvaziar a cavidade pleural, e isso exige um circuito de drenagem — seja por punção aspirativa guiada, cateter de pequeno calibre conectado a selo d'água ou sistema fechado. Aspiração isolada pode ser tentadora em casos pequenos, mas em empiemas estabelecidos é frequentemente insuficiente e tem maior taxa de recidiva. Logo, apenas "drenar" sem dispositivo de drenagem contínua não é a estratégia principal.

Alternativa D: CORRETA. Drenagem torácica com colocação de dreno conectado a selo d'água (ou sistema fechado de drenagem) é o principal ponto do tratamento: permite esvaziamento contínuo do pus, reexpansão do pulmão e controle do foco local. A escolha do calibre do dreno deve ser individualizada — pequenos cateteres guiados por imagem têm boa eficácia em muitos casos — mas o conceito-chave é a drenagem efetiva e contínua. A drenagem deve ser acompanhada de antibioticoterapia sistêmica e, quando necessário, de fibrinólise intrapleural ou intervenções cirúrgicas se houver loculações ou falha terapêutica.

Alternativa E: INCORRETA. Instilar antibióticos diretamente na cavidade pleural não é prática rotineira nem substitui a drenagem. Há relatos e usos experimentais em situações específicas, mas não é o principal tratamento e não tem indicação ampla. Além disso, sem esvaziamento adequado, a droga local não resolve a coleção purulenta.

Resposta: Alternativa D