Grau de dificuldade: Moderada
Dica do professor: Devemos saber algumas coisas sobre o melanoma maligno cutâneo.
Classificação:
Extensivo superficial: É o tipo mais comum. São normalmente encontrados em áreas de pele exposta. Pode surgir de novo ou em associação a um nevo
Nodular: Corresponde a 5% dos melanomas, atinge mais pessoas da 6 década de vida afetando mais homens do que mulheres. São frequentemente ulcerados e podem ser confundidos com lesão vascular. No momento do diagnóstico, eles não apresentam uma fase radial de crescimento. Apresenta prognóstico reservado
Lentiginoso acral: É incomum, respondendo por 5% dos melanomas entre a população branca. Embora incomum, é o mais comum dentre os asiáticos, hispânicos e descendentes de africanos.
Lentigo maligno: Respondem por 4 a 15% dos melanomas cutâneos e estão relacionados à exposição solar de longa data e idade avançada. Histologicamente mostram epiderme atrófica, são compostos por células melanocíticas atípicas , inicialmente isoladas e posteriormente em ninhos dispostos ao longo da junção dermo-epidérmica. Na sua progressão, pode haver invasão de estruturas mais profundas. As células tumorais normalmente se estendem aos folículos pilosos. Lentigos malignos mostram intensa elastose solar na derme.
Avaliação do prognóstico:
Na avaliação da prognose do melanoma, são analisados parâmetros clínicos — como idade, sexo, diâmetro da lesão, local de acometimento e ulceração — e histológicos: subtipos, níveis de invasão de Clark, espessura de Breslow, situação das margens de segurança, índice de mitoses, fase de crescimento (radial ou vertical), ulceração, presença de infiltrado linfocitário, invasão neural, angiolinfática e regressão tumoral.
Dentre os inúmeros parâmetros, a espessura tumoral ainda é, atualmente, o mais sensível para se prever o risco de desenvolvimento de metástases em melanoma cutâneo
Margem cirúrgica:
A margem cirúrgica da excisão dos melanomas deve ser calculada de acordo com a profundidade da lesão já biopsiada, ou seja, após a biópsia, que deve ser ressecada marginalmente, é realizada a cirurgia de ressecção.
Melanoma in situ: Margens de 0,5 a 1 cm
Breslow até 1 mm: Margens de 1 cm
Breslow de 1,1 mm a 2 mm :Margens de 1 a 2 cm
Breslow acima de 2 mm : Margens de 2 cm
Quando fazer biópsia de linfonodo
A biópsia de linfonodo sentinela está indicada se ausência de sinais clínicos de envolvimento linfonodal e um dos seguintes fatores:
breslow > 1 mm.
breslow entre 0,8 mm e 1 mm se índice mitótico ≥ 1/mm2, presença de ulceração ou invasão angiolinfática. (NE4 FRA)
Breslow subestimado por margem profunda positiva. Vamos as alternativas:
Letra A: Incorreto; A biópsia excsional deve ser realizada de forma marginal, com 1 a 3 mm. Se diagnóstico de melanoma faz - se a ampliação das margens
Letra B: Incorreto; Melanoma com breslow > 2mm as margens são de 2 cm.
Letra C: Correto; Metastases em transito ou satélites já caracterizam a doença como N+
Letra D: Incorreto; Piora o prognóstico pois a ulceração é característica do subtipo nodular, que tem o pior prognóstico.
Portanto, gabarito letra C