Dica do autor: Quando existe suspeita de lesão diafragmática durante uma videocirurgia, o grande risco imediato é a comunicação entre cavidade peritoneal e pleural: ao insuflar CO2 pode ocorrer passagem de gás para o espaço pleural com formação de pneumotórax, que em ambiente de ventilação com pressão pode evoluir rapidamente para pneumotórax hipertensivo. O pulo do gato é entender que o objetivo não é "criar" um pneumotórax, e sim evitar que ele se torne tenso e comprometa a ventilação e a hemodinâmica. A atitude pró-ativa mais aceita é identificar a lesão e, se houver derrame livre de pleura, colocar um dreno pleural fechado (thorax drain/chest tube ou cateter pigtail adequado) no mesmo hemitorax antes de aumentar muito a pressão de insuflação — isso permite que o gás escape e previne hipertensão intrapleural sem perder completamente o pneumoperitôneo. Evite técnicas de drenagem aberta durante a cirurgia por laparoscopia, porque elas desinflam o campo e aumentam risco de contaminação e perda do pneumoperitôneo. O uso rotineiro de drenos bilaterais não é indicado a menos que haja lesão bilateral comprovada. Se o pneumotórax ocorrer intraoperatoriamente e houver instabilidade, reduzir pressão de insuflação, elevar FiO2 e drenar imediatamente (agulha descompressiva ou dreno pleural) são medidas essenciais; não pense que o objetivo é provocar um pneumotórax, mas sim controlar e prevenir sua evolução para hipertensão.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação sugere drenagem pleural aberta no mesmo lado antes do pneumoperitôneo. A drenagem aberta (por exemplo, toracostomia aberta) não é prática adequada em videocirurgia: ela provoca perda do pneumoperitôneo, aumento do risco de contaminação e não é necessária quando se pode colocar um dreno pleural fechado. O que se faz, quando indicado, é drenagem fechada ipsilateral para evitar tensão, e não uma drenagem aberta.

Alternativa B: INCORRETA. Drenagem pleural fechada bilateral antes do pneumoperitôneo não é rotineiramente indicada. Só se justifica drenar ambos os hemitóraxes se houver evidência de lesão diafragmática bilateral ou pneumotórax bilateral. Colocar drenos bilaterais de forma indiscriminada expõe o paciente a riscos e não traz benefício adicional na maioria dos casos.

Alternativa C: INCORRETA. Fazer drenagem pleural aberta do mesmo lado depois da confecção do pneumoperitôneo é inadequado. Se houver comunicação pleuroperitoneal já estabelecida, insuflar antes de proteger a pleura pode provocar pneumotórax ou pneumotórax hipertensivo. Além disso, drenagem aberta após insuflação tem as mesmas desvantagens já citadas (perda do pneumoperitôneo, contaminação) e não é a conduta recomendada.

Alternativa D: INCORRETA. A parte técnica — drenagem pleural fechada no mesmo lado antes da confecção do pneumoperitôneo — está alinhada com a prática preventiva quando se suspeita de lesão diafragmática. O erro nessa alternativa está no motivo apresentado: ela diz que o objetivo é "proporcionar o estabelecimento de um pneumotórax", o que é falso. O objetivo real é justamente o oposto: permitir a fuga de gás e evitar que um pneumotórax se torne hipertensivo. Logo, pela redação equivocada da finalidade, a alternativa está incorreta.

Alternativa E: CORRETA. Nenhuma das alternativas anteriores está correta na sua totalidade. A conduta adequada, quando há suspeita de lesão diafragmática, é avaliar rapidamente e, se confirmada comunicação pleuroperitoneal ou alto risco de pneumotórax hipertensivo, colocar um dreno pleural fechado ipsilateral antes de insuflar pressões elevadas — não optar por drenagem aberta rotineira nem por drenar bilateralmente sem indicação. Portanto, a alternativa que afirma que nenhuma está correta é a que melhor reflete a prática segura.

Resposta: Alternativa E