Dica do autor: Na investigação da hipocalcemia sintomática o ponto-chave é saber se o problema é dependente ou independente do paratormônio (PTH). O PTH é o termômetro fisiológico do cálcio: quando o cálcio cai, o PTH deve subir — ele aumenta reabsorção renal de Ca2+, estimula reabsorção óssea e ativa a 1α‑hidroxilase renal, elevando os níveis de 1,25(OH)2 vitamina D e, por consequência, a absorção intestinal de cálcio. Se o PTH estiver baixo ou inapropriadamente normal na presença de hipocalcemia, o diagnóstico é hipoparatireoidismo (ou deficiência funcional do PTH). Se o PTH estiver elevado, estamos diante de causas secundárias (deficiência de vitamina D — na prática, 25‑OH é o melhor marcador —, insuficiência renal crônica, hipomagnesemia grave, perda de cálcio por quelantes ou pancreatite, entre outras). Portanto, o pulo do gato é medir o PTH para classificar a hipocalcemia e guiar os exames seguintes (fosfato, creatinina, 25‑OH vitamina D, magnésio, urina de cálcio etc.).

Alternativa A: INCORRETA. A dosagem de 1,25(OH)2 vitamina D não é o primeiro exame para elucidar a causa da hipocalcemia. Essa forma ativa tem meia‑vida curta e é regulada pelo PTH e pela função renal; em muitas situações de deficiência de vitamina D os níveis de 1,25 podem ser normais ou até aumentados. Para rastrear deficiência de estoques de vitamina D usa‑se 25‑OH vitamina D. Além disso, a interpretação de 1,25 é complexa e o exame tem utilidade restrita em casos específicos (doenças granulomatosas, tumores produtores de 1α‑hidroxilase etc.), não como passo inicial.

Alternativa B: INCORRETA. O cálcio ionizado é a medida mais fidedigna do cálcio biologicamente ativo e é indicada quando há dúvida por alteração do albumina sérica ou alteração do pH. Contudo, na pergunta o objetivo é descobrir a causa da hipocalcemia: medir PTH é o passo seguinte porque classifica a hipocalcemia como dependente ou independente de PTH. Medir cálcio ionizado pode ser útil concomitantemente para confirmar hipocalcemia verdadeira, mas não substitui a dosagem de PTH para fins etiológicos.

Alternativa C: CORRETA. Dosar o PTH é o próximo e mais importante passo diagnóstico. Ele permite distinguir hipocalcemia por hipoparatireoidismo (PTH baixo/inapropriadamente normal) de hipocalcemia com PTH elevado (causas secundárias: deficiência de vitamina D, insuficiência renal, perda urinária de cálcio, entre outras). A estratégia racional é: confirmar hipocalcemia verdadeira (se necessário com cálcio ionizado), dosar PTH e, a partir do resultado, solicitar fosfato, creatinina, 25‑OH vitamina D, magnésio e investigação adicional conforme o contexto clínico.

Alternativa D: INCORRETA. Magnésio sérico é um exame importante porque hipomagnesemia pode causar hipocalcemia refratária e suprimir a secreção de PTH (ou causar resistência ao PTH). Porém, medir magnésio como primeiro passo não é o mais apropriado: o exame crucial inicial para orientar a etiologia é o PTH. Na prática clínica muitas vezes se dosam simultaneamente PTH e magnésio, mas se for para escolher um teste isolado que determine a via diagnóstica, é o PTH.

Alternativa E: INCORRETA. A dosagem de TSH não tem papel direto na investigação inicial da hipocalcemia aguda. Disfunções tireoidianas por si só não são causa típica de hipocalcemia sintomática; exceções são situações cirúrgicas (hipoparatireoidismo pós‑tiroidectomia) ou doenças autoimunes concomitantes, mas mesmo nesses casos o exame-chave continua sendo o PTH para avaliar a função das paratireoides.

Resposta: Alternativa C