Dica do autor: Paciente HIV com LT-CD4 abaixo de 200 células/mm³ precisa de profilaxia para Pneumocystis jirovecii — é o padrão-ouro para reduzir pneumonia grave. O sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) é a escolha prática porque protege tanto contra Pneumocystis quanto, quando o paciente é soropositivo para Toxoplasma gondii (IgG+), contra encefalite por Toxoplasma. Já para pacientes com LT-CD4 <50 céls/mm³, entra a profilaxia contra infecções pelo complexo Mycobacterium avium com azitromicina semanal (ou claritromicina como alternativa), salvo se o paciente estiver iniciando ou em uso eficaz de terapia antirretroviral com rápida recuperação imune — aí a profilaxia pode ser dispensada. Profilaxia primária para criptococo com fluconazol não é indicada rotineiramente, e tratar tuberculose latente com isoniazida depende de PPD/IGRA positivo ou outros critérios clínicos, não do simples valor baixo de CD4. Resumindo o pulo do gato: CD4 <200 = SMX-TMP (PCP ± toxo se IgG+); CD4 <50 = considerar azitromicina para MAC (se não há cobertura com TARV iminente/evolutiva).

Alternativa A: INCORRETA. "Nenhuma profilaxia." Com LT-CD4 de 46 céls/mm³ o paciente está bem abaixo dos limites em que se indica profilaxia primária para Pneumocystis (CD4 <200) e também para MAC (CD4 <50). Dizer que não precisa de nenhuma profilaxia é colocar o paciente em risco de pneumonias e de doença disseminada por MAC — portanto, errado.

Alternativa B: INCORRETA. "Cryptococcus sp., com Fluconazol." Profilaxia primária com fluconazol para criptococose não é recomendação rotineira em pacientes assintomáticos apenas pelo baixo CD4. Em vez disso, investiga-se sintomas e, em pacientes com sinais sugestivos ou sorologia/antígeno positivos, trata-se; mas profilaxia universal não é indicada por custo/benefício e risco de resistência e toxicidade. Logo, esta alternativa está incorreta.

Alternativa C: CORRETA EM PARTE, MAS INCOMPLETA. "Pneumocystis jiroveci e Toxoplasma gondii, com SMX-TMP." Está certo que SMX-TMP é obrigatório aqui, porque com CD4 <200 (e especialmente <100) há indicação de profilaxia para Pneumocystis; e se o paciente for soropositivo para Toxoplasma (IgG+), o mesmo esquema cobre toxoplasmose. Porém, com LT-CD4 = 46 céls/mm³ também devemos pensar em profilaxia contra o complexo Mycobacterium avium, que é indicada para CD4 <50. Portanto, embora essa alternativa não esteja totalmente errada quanto ao SMX-TMP, ela deixa de fora a profilaxia para MAC, que é indicada nessa faixa de CD4.

Alternativa D: CORRETA. "Pneumocystis jiroveci e Toxoplasma gondii, com SMX-TMP, e Complexo Mycobacterium avium, com Azitromicina." Essa resposta reúne as medidas esperadas para um paciente com CD4 de 46: SMX-TMP para prevenir PCP (e toxoplasmose quando IgG+), e azitromicina profilática para reduzir risco de doença por MAC em pacientes com CD4 <50 — salvo se houver início imediato e eficaz de terapia antirretroviral que deva reverter rapidamente a imunossupressão. É a alternativa que cobre o espectro de profilaxias primárias exigidas no contexto apresentado.

Resposta: Alternativa D