Dica do autor: A hérnia diafragmática traumática costuma ser traiçoeira: nem sempre é óbvia no primeiro raio‑X, especialmente no trauma fechado. O pulo do gato é lembrar que sinais indiretos no tórax podem denunciar vísceras abdominais no hemitórax. No lado esquerdo, onde a proteção do fígado é menor, é mais comum ver estômago, baço ou alças intestinais migrando para o tórax. Achados radiológicos sugestivos incluem: nível hidroaéreo ou padrão gasoso no hemitórax, presença da sonda nasogástrica acima do diafragma, contorno diafragmático irregular ou ausente, elevação aparente do hemidiafragma e apagamento do seio costofrênico por conteúdo herniado ou derrame pleural associado. Esses sinais aumentam a suspeita clínica; a sensibilidade do RX de tórax é limitada, e a tomografia de tórax/abdome com contraste é o padrão‑ouro para confirmar o diagnóstico e avaliar lesões associadas.

Alternativa A: INCORRETA. Hemopneumotórax esquerdo indica contusão torácica com sangue e ar na cavidade pleural, e o baço visível no hemitórax seria, sim, sugestivo de ruptura diafragmática com herniação esplênica. No entanto, a alternativa junta dois achados que não costumam vir emparelhados como sinais clássicos e específicos de hérnia diafragmática no contexto de prova: o hemopneumotórax é um achado de trauma torácico em geral, enquanto a visualização do baço no hemitórax é rara e menos sensível do que sinais como sonda nasogástrica intracavitária. Portanto, a combinação proposta não é a melhor resposta para os sinais radiológicos típicos.

Alternativa B: INCORRETA. Hemopneumotórax esquerdo e pneumomediastino direito apontam para lesões torácicas graves, como lesão pulmonar ou traqueobronquial e possível ruptura esofágica, mas não são descritores específicos de hérnia diafragmática. O pneumomediastino, sobretudo isolado à direita, costuma relacionar‑se a mecanismo diferente e não é um sinal clássico de passagem de vísceras abdominais para o tórax.

Alternativa C: INCORRETA. O apagamento do seio costofrênico esquerdo pode, sim, ocorrer quando há conteúdo abdominal herniado ou derrame pleural, sendo um sinal plausível. Já o pneumomediastino direito, como dito, não é um achado característico de hérnia diafragmática. A presença de ar no mediastino remete a outras lesões associadas ao trauma e não acrescenta a especificidade necessária para a alternativa correta.

Alternativa D: CORRETA. Apagamento do seio costofrênico esquerdo e sonda nasogástrica visível no hemitórax esquerdo é a combinação clássica que bate o olho e sabe: a sonda nasogástrica cujo arco aparece acima da linha do diafragma ou no interior do hemitórax é prova direta de estômago deslocado para o tórax — sinal altamente sugestivo de ruptura diafragmática esquerda. O apagamento do seio costofrênico reforça a presença de conteúdo (vísceras ou líquido) naquela topografia. Essa combinação é ensinamento prático em urgência: se você vê a SNG no tórax, pensa em diafragma rompido até prova em contrário.

Alternativa E: INCORRETA. Apagamento do músculo psoas ilíaco à direita é achado relacionado a alterações retroperitoneais ou a perda de definição do contorno psoas em exames abdominais (por exemplo, coleções retroperitoneais, hematomas ou processo inflamatório), não sendo um sinal de hérnia diafragmática. É um ruído diagnóstico fora do contexto para este tema.

Resposta: Alternativa D