Dica do autor: Sangramentos cutâneo‑mucosos (petéquias, púrpuras, equimoses e sangramentos das mucosas) são, na prática clínica, o “sinal” de problemas na hemostasia primária: plaquetas, função plaquetária ou fragilidade dos vasos. O pulo do gato é lembrar que hemorragias profundas (hematomas intramusculares, hemartros) sugerem mais alteração dos fatores da coagulação, enquanto sangramentos superficiais e mucosos apontam para trombocitopenia, alterações da adesão/aggregação plaquetária ou doenças do tecido conjuntivo que comprometem a integridade capilar. Assim, diante desse quadro, a investigação inicial passa pelo hemograma (contagem de plaquetas), tempo de protrombina/INR e tempo de tromboplastina parcial, além da avaliação clínica (petequias versus equimoses grandes, presença de gengivorragia, epistaxe). Algumas causas clássicas: doença de Von Willebrand (defeito na adesão plaquetária), púrpura trombocitopênica imune (queda isolada de plaquetas), hipovitaminose C (fragilidade capilar por colágeno defeituoso) e uso de anticoagulantes (predisposição a equimoses e sangramentos mucosos). Já leucemias crônicas mieloides raramente cursam com esse padrão como manifestação de entrada — só aparecem sangramentos cutâneo‑mucosos se houver trombocitopenia por falência medular ou transformação em fase blástica.

Alternativa A: INCORRETA. A doença de Von Willebrand é a maior causa hereditária de sangramento mucocutâneo. O defeito envolve o fator de von Willebrand, que é essencial para a adesão plaquetária e também carrega o fator VIII; clinicamente há epistaxe, metrorragia, sangramentos gengivais, petéquias e equimoses. Laboratorialmente pode haver tempo de sangramento aumentado, atividade de ristocetina reduzida e, às vezes, redução do fator VIII. Logo, é causa clássica de sangramentos cutâneo‑mucosos — não é a exceção pedida pela questão.

Alternativa B: INCORRETA. Hipovitaminose C (escorbuto) causa defeito na hidroxilação de prolina/lisina, comprometendo a síntese e estabilização do colágeno. O resultado é fragilidade capilar: hemorragias pericapilares, petéquias, púrpuras, equimoses fáceis e gengivorragia. Clínico clássico com fadiga, dor nas articulações e alterações cutâneas perifoliculares; correção com vitamina C reverte o quadro. Portanto é causa de sangramentos cutâneo‑mucosos e também não é a exceção.

Alternativa C: INCORRETA. A púrpura trombocitopênica idiopática (hoje chamada doença autoimune da plaqueta) cursa com destruição imune das plaquetas e costuma se manifestar exatamente por sangramentos mucocutâneos: petéquias difusas, púrpuras, equimoses e sangramento nasal ou gengival. O achado-louro é a trombocitopenia isolada no hemograma. É uma das principais causas de sangramento mucocutâneo e, portanto, também não é a exceção.

Alternativa D: INCORRETA. Uso de anticoagulantes orais (como varfarina ou anticoagulantes diretos) predispõe a sangramentos que podem incluir equimoses e sangramentos mucosos, especialmente se a anticoagulação estiver excessiva. Embora anticoagulantes geralmente causem hemorragias mais profundas, na prática é bastante comum ver pacientes com equimoses fáceis e epistaxes ou gengivorragias relacionados ao uso dessas drogas. Assim, também é uma causa plausível de sangramentos cutâneo‑mucosos.

Alternativa E: CORRETA. A leucemia mieloide crônica tipicamente apresenta leucocitose marcada, esplenomegalia e sintomas constitucionais; não é classicamente conhecida por causar sangramentos cutâneo‑mucosos em sua fase crônica. Sangramentos passam a ocorrer mais quando há falência medular com trombocitopenia (fase avançada ou transformação em crise blástica) ou pelo uso de quimioterapia. Ou seja, como causa de equimoses e sangramentos mucocutâneos isolados, CML é a exceção entre as opções — é a resposta correta da questão.

Resposta: Alternativa E