Dica do autor: O hiato aniônico aumentado indica acúmulo de ânions não mensurados no plasma — o pulo do gato é lembrar que isso ocorre quando há produção ou retenção de ácidos orgânicos: lactato, corpos cetônicos, urato, sulfato, etc. Na prática clínica, as causas mais frequentes são acidose láctica (hipoperfusão ou hipóxia tecidual), cetoacidose (diabetes, alcoolismo, jejum prolongado), insuficiência renal avançada (retenção de ácidos), e intoxicações por metanol, etilenoglicol ou salicilatos. Para bater o olho: hiato aniônico alto = pensar em lactato, corpos cetônicos, insuficiência renal ou toxinas. A maneira simples de calcular é AG = Na+ − (Cl− + HCO3−); valores acima do normal mostram que há ânions perdidos no cálculo (ou ácidos a mais). No choque cardiogênico, a redução do débito cardíaco provoca hipoperfusão tecidual e aumento da glicólise anaeróbia com acúmulo de lactato — típica acidose metabólica com hiato aniônico aumentado. Já condições que levam à hipoventilação causam mais comumente acidose respiratória; outras drogas ou situações podem levar a acidose metabólica com hiato normal (acúmulo de Cl−) ou alcalose. No fim das contas, a presença de hipoperfusão é a chave para lembrar lactato e hiato aniônico aumentado.

Alternativa A: CORRETA. Choque cardiogênico leva a queda do débito cardíaco e consequente hipoperfusão tecidual. A hipoperfusão diminui oxigenação celular, favorece metabolismo anaeróbio e produz ácido lático em excesso, que é um ânion não mensurado — aumentando o hiato aniônico e gerando uma acidose metabólica com AG alto. É a causa clássica de acidose láctica na medicina aguda.

Alternativa B: INCORRETA. Abuso de heroína (opioides) costuma provocar depressão respiratória e retenção de CO2, ou seja, acidose respiratória, não uma acidose metabólica com hiato aniônico aumentado. Só em situações secundárias, como parada respiratória prolongada com hipóxia e subsequente hipoperfusão global, poderia ocorrer lactacidemia — mas isso é indireto e não a apresentação típica do abuso isolado de heroína.

Alternativa C: INCORRETA. Miastenia gravis causa fraqueza dos músculos respiratórios, com risco de insuficiência respiratória e retenção de CO2 — novamente acidose respiratória. Não é uma causa típica de aumento do hiato aniônico, a menos que evolua para hipoperfusão secundária por parada respiratória prolongada, o que já seria uma complicação grave e não a apresentação habitual.

Alternativa D: INCORRETA. Gestação normal produz alterações ácido-base características: hiperventilação fisiológica materna gera uma alcalose respiratória leve com compensação metabólica (leve queda do HCO3−). Não é causa de acidose metabólica com hiato aniônico aumentado; pelo contrário, há tendência à alcalose respiratória leve e não há acúmulo de ânions não mensurados.

Alternativa E: INCORRETA. Uso de diuréticos é mais associado a alcalose metabólica por diuréticos de alça e tiazídicos (alcalose de contração). Alguns diuréticos (ex.: acetazolamida) podem causar acidose metabólica, mas essa é tipicamente de hiato aniônico normal (aumento do Cl− relativo) e não caracteriza uma acidose com AG aumentado. Portanto, diuréticos em geral não são causa típica de hiato aniônico elevado.

Resposta: Alternativa A