Dica do autor: Ao avaliar cefaleias, o importante é separar o que provavelmente é primário (enxaqueca, cefaleia tensional) do que pode ser sinal de doença secundária grave. Há sinais clínicos que aumentam a probabilidade de uma causa estrutural ou potencialmente letal — os chamados "red flags". Bater o olho e saber: início súbito e muito intenso, idade de início atípica (geralmente >50–55 anos), presença de sintomas sistêmicos (febre, imunossupressão), vômitos persistentes ou sinais de hipertensão intracraniana, dor desencadeada por esforço/ tosse/manobra Valsalva, alterações do exame neurológico ou progressão rápida do quadro. Já uma cefaleia de longa data e estável, sem mudança de padrão, sem sinais sistêmicos e com exame neurológico normal costuma apontar para cefaleia primária e tem pior prognóstico apenas quando há alteração de padrão (novo, progressiva ou refratária), não pela cronicidade isolada. O pulo do gato é avaliar contexto: cronificação por si só não é sinônimo de sinal de alarme — é a mudança que deve deixar você em alerta.

Alternativa A: CORRETA. Idade superior a 55 anos é realmente um sinal de alerta clássico. Cefaleia de início tardio (ou novo padrão em paciente idoso) sobe a probabilidade de etiologias secundárias como neoplasia, hipertensão intracraniana, arterite de células gigantes, ou outras causas estruturais. Por isso, início em idade avançada exige investigação mais cuidadosa.

Alternativa B: CORRETA. Precedida por vômitos ou associada a vômitos persistentes sugere aumento da pressão intracraniana ou lesão posterior (ex.: lesão expansiva, hidrocefalia), sendo um sinal de pior prognóstico quando aparece de forma nova ou acompanhando outros sinais de alarme. Vômitos incoercíveis, sem náusea típica de enxaqueca, é um sinal que deve acender o alerta.

Alternativa C: CORRETA. Cefaleia desencadeada por tosse, esforço ou manobra de Valsalva pode ser indicativa de lesão estrutural posterior como malformação de Chiari, lesão ocupante de espaço ou sangramento subaracnóideo. Mesmo quando episódica, a associação com esforços é um red flag que exige investigação por imagem.

Alternativa D: CORRETA. Alterações no exame neurológico (déficits focais, alterações do nível de consciência, sinais cerebelares, papiledema) são provavelmente o achado que mais orienta para causa secundária grave. Quando presentes, mudam completamente a conduta: neuroimagem urgente e investigação dirigida são obrigatórias.

Alternativa E: INCORRETA. Evolução crônica isolada, sem alteração do padrão, sem sinais sistêmicos e com exame neurológico normal, geralmente aponta para cefaleia primária crônica (ex.: enxaqueca crônica, cefaleia tensional crônica) e não é, por si só, um pior prognóstico no sentido de doença secundária grave. Atenção: se houver cronificação recente com piora progressiva ou mudança de características, aí sim é sinal de alarme. Mas a simples cronicidade estável é o que se coloca como exceção entre os sinais de pior prognóstico listados.

Resposta: Alternativa E