Dica do autor: A hiperpotassemia altera a excitabilidade e a condução do miocárdio pela elevação do potencial de repouso celular e pela inativação progressiva dos canais de sódio. Na prática clínica, isso se traduz numa sequência clássica de achados eletrocardiográficos: inicialmente aparecem ondas T altas, pontiagudas e simétricas (peaked T), reflexo de repolarização acelerada; com piora do quadro as ondas P ficam achatadas e podem desaparecer por depressão da atividade atrial; o intervalo PR prolonga por lentificação da condução atrioventricular; o complexo QRS alarga por diminuição da velocidade de condução intraventricular e, em estágios avançados, QRS e T se fundem formando o padrão em "onda sinusoidal", prenúncio de arritmias ventriculares graves e de parada cardiorrespiratória. É importante lembrar que a correlação entre valores séricos e alterações no ECG é variável: alguns pacientes apresentam ECG “normal” com potássio alto e outros apresentam alterações com níveis modestos. O pulo do gato é bater o olho no ECG: ondas T pontiagudas, achatamento/perda da P, PR alongado, QRS alargado e, no pior cenário, onda sinusoidal e ritmos ventriculares.

Alternativa A: CORRETA. A afirmação diz "onda P apiculada em tenda", que é justamente o erro. As ondas apiculadas em tenda são típicas das ondas T, não das P. Na hiperpotassemia as ondas P tendem a ficar achatadas, de baixa amplitude ou até desaparecer, por depressão da atividade atrial. Portanto essa alternativa é a exceção e é a correta para a questão.

Alternativa B: INCORRETA. O prolongamento do espaço PR é, ao contrário do que a alternativa sugere, uma alteração esperada na hiperpotassemia. A elevação do K+ extracelular diminui a disponibilidade dos canais de sódio e retarda a condução AV, levando a PR alongado e, nos casos mais graves, a bloqueios atrioventriculares.

Alternativa C: INCORRETA. Ritmo idioventricular (ritmo de escape ventricular) pode aparecer em hiperpotassemia severa quando há falha da atividade sinusal/AV e os ventrículos assumem o ritmo de escape. Além disso, arritmias ventriculares graves, incluindo taquicardia ventricular, fibrilação e assistolia, são complicações conhecidas do excesso de potássio.

Alternativa D: INCORRETA. A onda sinusoidal é uma expressão clássica de hiperpotassemia profunda, quando o QRS se funde com a onda T formando um padrão em "sine wave" — sinal de gravidade e de risco iminente de colapso hemodinâmico. Assim, essa alteração é típica, não exceção.

Resposta: Alternativa A