Dica do professor: Dica do autor: A questão aborda um caso clínico de uma paciente com sangramento uterino anormal associado à presença de múltiplos miomas uterinos.

O Leiomioma é um tumor benigno monoclonal de células de músculo liso do miométrio. Depende de hormônios para se desenvolver (estrogênio e progesterona). Aparece nas mulheres em idade reprodutiva e tende a diminuir de tamanho nas pós-menopausadas.

Até 70% a 80% das mulheres terão mioma ao longo da vida. É mais comum em

negras.

A maior parte das pacientes é assintomática! Apenas 30% delas têm sintomas. 

Então, só o fato de ter miomas não é algo que preocupa. Precisam ser avaliados: a posição, o tamanho e a quantidade deles. Além disso, deve-se avaliar se a paciente tem sintomas. Sobre os 30% das pacientes que são sintomáticas, o sangramento uterino aumentado na menstruação o sintoma mais comum. Outros sintomas que podem ocorrer: dor pélvica, dismenorreia (cólica menstrual), massa pélvica, queixas urinárias (pela compressão da bexiga), infertilidade.

O tratamento clínico com hormônios (pílulas combinadas, progesterona), antifibrinolítico e/ou AINE visa ao controle do sangramento. Essas medidas não reduzem o volume dos miomas e nem impedem o seu crescimento.

Caso a paciente não melhore ou não queira realizar o tratamento clínico, há a possibilidade de cirurgia. E deve-se levar em conta se a paciente ainda tem desejo reprodutivo.

A histerectomia (retirada do útero) é reservada para as mulheres que NÃO querem mais engravidar. A abordagem pode ser por via laparotômica (incisões maiores, com por exemplo, a da Cesárea), laparoscópica (cirurgia minimamente invasiva em que se utiliza 1 câmera e pinças mais delicadas e incisões de 0,5 a 1,5 cm) ou vaginal. A via de preferência acaba sendo escolhida com base na experiência do cirurgião.

A miomectomia é uma cirurgia em que se conserva o útero. Indicada principalmente quando a paciente ainda tem desejo reprodutivo. A via pode ser por Laparotomia, Laparoscopia ou Histeroscopia (para alguns miomas submucosos).

Uma outra forma de tratamento disponível é com o uso de análogos de GnRH (vão simular uma "menopausa", diminuindo temporariamente os miomas e o sangramento; causam muitos efeitos colaterais justamente por simular a “menopausa”). Em alguns casos, podem ser utilizados antes de um tratamento cirúrgico com o intuito de diminuir o sangramento (e diminuir a anemia da paciente).

A embolização de artérias uterinas pode ser realizada como tratamento de miomas sintomáticos. Apesar de ter como risco a menopausa precoce, ela pode ser indicada para mulheres que querem engravidar.

Aqui o caso é bem complexo: SUA por Miomas ( + de 40 nódulos), volume uterino aumentado em mais de 10 x e com anemia. A paciente é jovem e tem desejo reprodutivol

Alternativa A: INCORRETA. A histerectomia total com salpingectomia bilateral representa uma abordagem definitiva para o tratamento de miomas, eliminando qualquer possibilidade de recorrência. No entanto, é uma opção radical para uma paciente nuligesta com desejo de preservar a fertilidade.

Alternativa B: INCORRETA. A histeroscopia cirúrgica para retirada dos miomas submucosos pode ser uma opção para o tratamento focalizado, mas dada a extensão da doença (incontáveis miomas ocupando todo o miométrio e útero aumentado em mais de 10x), esta abordagem pode não ser suficiente para resolver o quadro clínico da paciente de forma abrangente.

Alternativa C: INCORRETA. O uso de análogo de GnRH seguido de miomectomia vídeolaparoscópica pode ser considerado em casos selecionados, visando reduzir o tamanho dos miomas antes da cirurgia. No entanto, a complexidade do caso, com múltiplos miomas de tamanhos variados e localização submucosa, sugere que uma abordagem única pode não ser a mais eficaz. Se a resposta fosse uso de análogo de GnRH seguida de miomectomia (sem especificar a via), poderia ser considerdada correta.

Alternativa D: CORRETA. Resposta considerada correta pela banca. A embolização dos miomas é uma técnica minimamente invasiva que visa reduzir o fluxo sanguíneo para os miomas, levando à sua redução de tamanho e consequente melhora dos sintomas. Esta opção é particularmente atraente em casos complexos como o descrito, podendo ser seguida de histeroscopia cirúrgica para os miomas submucosos remanescentes, se necessário. Esta abordagem permite a preservação uterina e é compatível com o desejo da paciente de manter a fertilidade. É bom ressaltar o risco de levar à menopausa precoce.

Alternativa E: INCORRETA. A miomectomia convencional pode ser uma opção para a remoção de miomas, especialmente em pacientes que desejam preservar a fertilidade. No entanto, dada a quantidade e a distribuição dos miomas neste caso, esta abordagem pode não ser a mais indicada devido ao risco de recorrência e complicações cirúrgicas como sangramento, transfusão e até perda do útero com impossibilidade de gestação futura..

Resposta: Alternativa D.