Dica do autor: Ao nos depararmos com um caso de icterícia neonatal devemos sempre analisar alguns fatores para formular a principal hipótese diagnóstica: momento de aparecimento da icterícia, se a hiperbilirrubinemia é direta ou indireta, tipagens sanguínea da mãe e do bebê e exames complementares. Nesse caso temos um recém-nascido a termo, sem intercorrências, que apresenta icterícia iniciada com 36 horas de vida, atualmente em zona III de Kramer (icterícia em face, tronco e membros). O enunciado já fornece as tipagens sanguíneas da mãe (O Rh negativo) e do pai (O Rh positivo), além de fornecer alguns exames do recém-nascido.
Alternativa A: INCORRETA. Apesar de não possuirmos a tipagem do recém-nascido, temos a tipagem do pai, que é O Rh positivo, o que aumentaria o risco de sensibilização materna por antígeno D. Apesar disso, parece que essa sensibilização não ocorreu. Lembre-se que indivíduos Rh negativo, que não possuem o antígeno D, não produzem de forma constitucional anticorpos contra o antígeno D, dependendo da exposição a esse antígeno para começar a produção. Ao negar o antecedente de transfusão sanguínea ou sangramentos durante a gestação, e pelo fato dessa mulher ser primigesta, o enunciado permite que você suponha que nunca houve contato dessa mãe Rh negativo com sangue Rh positivo, fato que pode ser de certa forma comprovado pelo exame de Coombs indireto negativo da mãe, o que descarta a presença de anticorpos anti-hemácias no plasma materno. Além disso, a icterícia decorrente da doença hemolítica geralmente se inicia nas primeiras 24 horas de vida, o que não aconteceu nesse caso. Podemos, portanto, descartar a hipótese de incompatibilidade Rh.
Alternativa B: INCORRETA. A icterícia causada pelo cisto de colédoco é decorrente de um acúmulo de bilirrubina direta, e não indireta, como podemos ver no enunciado.
Alternativa C: CORRETA. Por exclusão a única etiologia possível, dentre as alternativas fornecidas pelo examinador, seria a policitemia. Essa hipótese é inclusive comprovada pelos exames do recém-nascido, que mostram uma hemoglobina alta de 21,6 g/dL com hematócrito altíssimo de 66,7%. A policitemia também é uma causa de icterícia às custas de bilirrubina indireta, mas que não está associada nem a produção de anticorpos (com testes de Coombs negativos) e nem ao aumento dos reticulócitos.
Aternativa D: INCORRETA. A icterícia associada a amamentação (ou pelo aleitamento materno) decorre de uma falha do aleitamento materno, o que leva a baixa ingesta pelo lactente, com perda de peso exagerada, desencadeando um aumento da circulação entero hepática com consequente ação da glicuronidase intestinal sobre a bilirrubina conjugada, resultando no aumento dos níveis de bilirrubina indireta e consequente sobrecarga do hepatócito. Esses pacientes podem cursar também com desidratação e hipernatremia e a correção da amamentação, com retorno do ganho ponderal, é essencial para o tratamento. Nesse caso não temos nem como pensar nessa hipótese já que esse paciente apresentou uma perda de peso de apenas 50 g em relação ao peso de nascimento, ou seja, de 1,5%. Você sabe que o recém-nascido perde cerca de 10% do peso na primeira semana de vida, portanto essa perda está dentro do esperado para os dias de vida.
Alternativa E: INCORRETA. A atresia de vias biliares é a principal causa de colestase neonatal, manifestando-se como icterícia persistente por mais de 14 dias, hiperbilirrubinemia direta, colúria e hipo/acolia fecal.
Resposta: C.