Dica do autor: A sífilis congênita é uma infecção causada pela bactéria Treponema pallidum transmitida de mãe para filho durante a gestação. A doença tem potencial para causar aborto, morte fetal ou neonatal e uma ampla variedade de manifestações clínicas no recém-nascido e no lactente. Como a sífilis pode passar desapercebida na gestante, é essencial a realização da triagem durante o pré-natal, que pode ser feita com o VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), um teste não treponêmico para diagnóstico da sífilis. Uma característica crucial é que os títulos de VDRL tendem a ser mais elevados nas fases iniciais da sífilis e diminuem com o tratamento, embora nem sempre voltem ao normal. Uma vez feito o diagnóstico de sífilis na gestação é essencial o tratamento com penicilina de acordo com o estágio clínico da doença (nesse caso como a cronologia do tempo não é determinada deveria ter sido feito o uso de penicilina benzatina 2,4 milhões UI por dia intramuscular semanal por 3 semanas, o mesmo recomendado para sífilis latente tardia). As parcerias sexuais da gestante com sífilis também devem ser investigadas e tratadas de acordo com o estágio clínico da doença. Apenas consideramos a gestante adequadamente tratada se o tratamento tiver sido feito com penicilina benzatina, com esquema terapêutico de acordo com o estágio clínico da doença, respeito ao intervalo recomendado das doses, início do tratamento até 30 dias antes do parto e tratamento finalizado antes do parto. Nesse caso vemos então que a gestante deve ser considerada inadequadamente tratada, já que ela só recebeu duas doses de penicilina benzatina. A decisão de tratamento do RN de mãe com sífilis gestacional depende do tratamento materno (se foi adequado ou não), do quadro clínico e dos achados laboratoriais do RN, sendo orientado de acordo com o Fluxograma do Ministério da Saúde. Um filho de mãe inadequadamente tratada, como é o caso, deve ser submetido a coleta de todos exames (pelo menos Raios X de ossos longos, líquor e hemograma VDRL sangue e líquor), mesmo que seja assintomático. Nesse caso todos os exames são normais e o VDRL negativo (inferior ao materno), o que permitira o tratamento inclusive com dose única de penicilina benzatina intramuscular. No entanto não foi isso que foi feito, note que foi iniciado o tratamento com penicilina cristalina endovenosa, mas agora o paciente perdeu o acesso. O que fazer?

Alternativa A: CORRETA. Como o líquor é normal poderia ser feito o tratamento com penicilina procaína intramuscular até completar 10 dias de tratamento.

Alternativa B: INCORRETA. Ainda que seja fundamental garantir o melhor cuidado para a criança, a alternativa de acionar o conselho tutelar só deve ser considerada quando esgotadas todas as opções terapêuticas. No caso apresentado, existe uma alternativa terapêutica válida, sendo, portanto, desnecessária essa intervenção neste momento. Lembre-se que consideramos líquor alterado apenas se VDRL positivo e 25 células ou mais e proteína maior ou igual 150 mg/dL. Apenas nesse caso, existe o diagnóstico de neurossífilis, indicando o tratamento com penicilina cristalina de maneira obrigatória.

Alternativa C: INCORRETA. A penicilina benzatina pode ser utilizada nos casos em que o recém-nascido é filho de mãe inadequadamente tratada e possui exames normais e VDRL negativo, exatamente o caso. Essa poderia ser uma alternativa nesse caso, no entanto a conduta com relação a solicitação posterior de VDRL está incorreta. O manual do Ministério da Saúde diz que todas as crianças expostas à sífilis devem ser acompanhadas mensalmente até o 6o mês de vida e bimestralmente até 1 ano, devendo-se repetir o VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses, interrompendo o seguimento com dois exames não reagentes consecutivos ou queda de pelo menos duas diluições.

Alternativa D: INCORRETA. A interrupção do tratamento não é indicada, além disso a rotina posterior de acompanhamento do VDRL está incorreta. Espera-se que crianças não infectadas ou adequadamente tratadas apresentem declínio do VDRL aos 3 meses de idade e que ele seja não reagente aos 6 meses, portanto apenas um exame com 1 mês de vida não seria suficiente para orientar adequadamente o tratamento.

Alternativa E: INCORRETA. O sulfametoxazol-trimetoprim não é um medicamento indicado para o tratamento da sífilis congênita. O tratamento padrão para essa condição é a penicilina.

Resposta: Alternativa A.
*Nota: apesar da conduta indicada neste caso (filho de mãe com sífilis inadequadamente tratada, apresentando todos os exames normais e VDRL negativo) desde o início ser a prescrição de penicilina benzatina intramuscular em dose única, vários serviços fazem mesmo o tratamento por 10 dias devido ao risco de transmissão, de forma que a alternativa indicada pela banca não é incorreta. Além disso, a alternativa que traz a opção da aplicação de penicilina benzatina também é incorreta pela orientação inadequada do seguimento do VDRL. De todo modo, a questão não foi anulada pela banca.