Dica do autor: A questão pede que a gente reconheça um padrão clínico típico: obstrução funcional do intestino causada por ausência de células ganglionares na própria parede intestinal. Na prática, o pulo do gato é conectar três achados neonatais clássicos — atraso na eliminação do mecônio, distensão abdominal progressiva e o sinal do “jato” ou fezes explosivas ao toque retal — com a fisiopatologia: falha na migração das células da crista neural durante o desenvolvimento leva à ausência do plexo submucoso e mioentérico em um segmento distal do cólon. Esse segmento fica contraído, impedindo a passagem do conteúdo, o que provoca megacólon agudo do segmento proximal e o quadro de suboclusão/obstrução intestinal. O diagnóstico é feito com exame contrastado (mostrando zona de transição) e confirmado por biópsia retal por sucção demonstrando ausência de células ganglionares; o tratamento é cirúrgico, com ressecção do segmento aganglionar e anastomose (procedimento pull-through). Fique ligado: meconio eliminado somente após 48 horas já acende um sinal de alerta neonatal; bater o olho nesse conjunto clínico já inclina fortemente para Doença de Hirschsprung.

Alternativa A: INCORRETA. Constipação intestinal funcional é uma causa comum de evacuação difícil em lactentes e crianças mais velhas, mas raramente apresenta-se no período neonatal imediato com atraso na eliminação do mecônio. Além disso, não explica o achado do toque retal com ejeção explosiva de fezes (sinal do jato), nem o quadro de obstrução desde os primeiros dias de vida. Na constipação funcional o exame físico é geralmente menos dramático e há história progressiva ligada a fatores comportamentais e dietéticos, o que não é o caso aqui.

Alternativa B: INCORRETA. A alergia à proteína do leite de vaca pode causar cólica, diarreia e às vezes sangue nas fezes, mas é incomum que se manifeste já nas primeiras 48–72 horas de vida com atraso na saída do mecônio. Além disso, não costuma provocar o achado clássico de fezes explosivas ao toque retal nem a distensão abdominal com vômitos típicos de obstrução mecânica/funcional neonatal. Portanto, esse diagnóstico não se encaixa com o conjunto de sinais descritos.

Alternativa C: CORRETA. Doença de Hirschsprung é a explicação que casa com todos os elementos: eliminação tardia do mecônio, distensão abdominal progressiva, vômitos e o sinal do jato ao toque retal. A fisiopatologia é ausência de plexos nervosos no segmento distal do cólon, levando a obstrução funcional e dilatação do segmento proximal. O diagnóstico é confirmado por contraste baritado (zona de transição) e, sobretudo, por biópsia retal por sucção que demonstra ausência de células ganglionares. O tratamento é cirúrgico, com ressecção do segmento aganglionar e reconstrução (pull-through).

Alternativa D: INCORRETA. Fibrose cística pode manifestar-se neonatalmente como íleo meconial — que também cursa com falha na passagem do mecônio e distensão abdominal — e, por isso, entra na lista de diferenciais iniciais. Contudo, no íleo meconial o abdome pode estar distendido e há obstrução precoce, mas o sinal do jato ao toque retal é mais característico de Hirschsprung. Além disso, a história típica de íleo meconial geralmente aparece imediatamente após o nascimento; já a presença de evacuação só no 3º dia e o quadro subsequente com fezes explosivas ao toque orientam mais para Hirschsprung. Na prática, a fibrose cística deve ser considerada e investigada quando indicado, mas não é a melhor resposta para este conjunto de sinais.

Alternativa E: INCORRETA. Pseudo-obstrução intestinal (megacólon agangliônico primário ou secundário funcional) é uma condição rara que pode mimetizar obstrução intestinal, com distensão e vômitos. Porém, na faixa neonatal a apresentação com atraso na eliminação do mecônio e o sinal do jato ao toque retal são muito mais sugestivos de Doença de Hirschsprung. A pseudo-obstrução geralmente tem quadro clínico e história diferentes, frequentemente mais subagudos/recorrentes e associada a diagnósticos sistêmicos ou neuropáticos, sem o padrão tão clássico visto aqui.

Resposta: Alternativa C