Dica do autor: O nefroblastoma (tumor de Wilms) é a neoplasia renal mais comum na infância, correspondendo a cerca de 90% dos tumores renais pediátricos. A compreensão desse tumor evoluiu consideravelmente nos últimos anos, com a integração de marcadores moleculares aos protocolos terapêuticos, o que ajuda a garantir altas taxas de cura e a reduzir a toxicidade.

1. Epidemiologia e Genética: O pico de incidência é em pré-escolares, entre 2 e 5 anos. Cerca de 10% dos casos são sindrômicos, associados a anomalias no cromossomo 11 (genes WT1 e WT2), destacando-se a Síndrome WAGR (Wilms, Aniridia, anomalias Geniturinárias e Retardo mental), a Síndrome de Denys-Drash e a Síndrome de Beckwith-Wiedemann.

2. Apresentação Clínica: O quadro clássico é uma massa abdominal volumosa e assintomática (indolor), lisa e firme, geralmente descoberta pelos pais durante o banho. Hipertensão (pela produção de renina) e febre são possíveis. Hematuria franca e dor intensa sugerem invasão do sistema coletor, sangramento agudo ou ruptura tumoral, fugindo da apresentação "típica" mais tranquila.

3. Diagnóstico e a Conduta (A Polêmica da Biópsia): Existem duas escolas mundiais para o manejo inicial do Wilms:
• Protocolo COG (EUA): Preconiza nefrectomia inicial imediata para tumores ressecáveis, sem biópsia, visando o estadiamento cirúrgico limpo. A biópsia aqui é desencorajada em massas típicas porque o extravasamento de células no trajeto da agulha (spillage) classifica automaticamente o tumor como Estádio III, forçando o uso de radioterapia abdominal.
• Protocolo SIOP (Europa): Inicia com quimioterapia neoadjuvante empírica (baseada apenas nos achados de imagem) para encolher o tumor, diminuindo o risco de ruptura cirúrgica. Também não utiliza biópsia de rotina.
⇒ A biópsia, portanto, fica reservada para casos muito atípicos (clínica incomum, criança com < 6 meses ou > 10 anos de idade, dúvida com neuroblastoma, etc.).

4. Fatores Prognósticos e Atualizações: A histologia define o tratamento principal. Cerca de 90% apresentam histologia favorável. A anaplasia (presente em 5 a 10% e fortemente ligada a mutações do gene TP53) é o principal fator adverso, conferindo grave resistência à quimioterapia convencional. Anaplasia difusa é pior que focal, mas ambas pioram o cenário. Além disso, os protocolos recentes introduziram marcadores moleculares de mau prognóstico, como a Perda de Heterozigose (LOH) nos cromossomos 1p e 16q, o que indica tratamento quimioterápico mais intenso mesmo em tumores de histologia aparentemente favorável.

Alternativa A: INCORRETA. O pico de incidência do nefroblastoma ocorre na primeira infância, tipicamente entre os 2 e 5 anos (média aos 3,5 anos). Dizer que o pico incide em crianças maiores de 5 anos é um erro epidemiológico crasso; em adolescentes e escolares mais velhos, o diagnóstico de Wilms torna-se raro, e outras neoplasias (como os carcinomas de células renais) devem ser aventadas.

Alternativa B: CORRETA. A presença de anaplasia é o principal divisor de águas no prognóstico e conduta histológica. Mesmo quando localizada (focal), a anaplasia (caracterizada por células de núcleos gigantes e figuras mitóticas anormais, muitas vezes por mutação no p53) confere resistência aos quimioterápicos padrão. Logo, sua identificação eleva a classificação de risco e intensifica agressivamente o tratamento, sendo um ponto fulcral no planejamento oncológico.

Alternativa C: INCORRETA. A queixa mais frequente é a massa abdominal palpável, porém tipicamente indolor. Dor intensa e hematúria macroscópica franca (visível a olho nu) acontecem, mas não formam a "apresentação mais comum". Quando presentes, devem ligar o alerta para hemorragia intratumoral, invasão de via excretora ou trombo tumoral na veia cava.

Alternativa D: INCORRETA. Como visto no resumo, a biópsia percutânea não é rotina (sendo inclusive contraindicada em massas típicas unilaterais), independentemente se você está num serviço que siga o COG (vai para cirurgia direto) ou o SIOP (vai para quimioterapia guiada por imagem). O procedimento aumenta o risco de semeadura tumoral (spillage), piorando iatrogenicamente o estadiamento de pacientes que poderiam se curar apenas com a nefrectomia inicial.

Alternativa E: INCORRETA. O tumor sólido renal mais comum em lactentes menores de 30 dias (recém-nascidos) é o Nefroma Mesoblástico Congênito (ou tumor de Bolande), que geralmente é benigno e curável apenas com a cirurgia. O tumor de Wilms é raro nesse período da vida.

Resposta: Alternativa B