Dica do autor: No tratamento farmacológico da esquizofrenia o raciocínio clínico envolve três pontos-chave: tempo de prova da droga, definição de refratariedade e manejo dos efeitos adversos. Para considerar uma tentativa terapêutica adequada você precisa de tempo e dose: habitualmente espera-se 4–6 semanas em dose terapêutica antes de decretar falta de resposta; muitas vezes uma resposta parcial pode aparecer só depois de semanas. Pacientes realmente refratários são aqueles que falharam a pelo menos duas tentativas adequadas com antipsicóticos distintos, quando então se pensa em drogas como a clozapina — ela é a opção mais eficaz para casos resistentes, apesar dos riscos hematológicos e metabólicos que exigem monitorização. Já os efeitos extrapiramidais (distonias agudas, parkinsonismo, acatisia, tremor e, a longo prazo, discinesia tardia) exigem avaliação e manejo ativo — frequentemente reduz-se a dose, troca-se para antipsicótico com menor propensão a EPS ou usa-se anticolinérgicos/medicação adjuvante; a simples ocorrência de EPS não implica suspensão automática do antipsicótico, salvo situações graves ou sindromes potencialmente fatais (por exemplo, síndrome neuroléptica maligna) ou quando a qualidade de vida fica muito comprometida e outras medidas falharam. O pulo do gato é bater o olho e saber distinguir eventos agudos manejáveis (tratar sem interromper necessariamente) de sinais que obrigam a parar o fármaco.

Alternativa A: CORRETA. A afirmativa I está correta porque, antes de rotular um paciente como resistente, é preciso pelo menos 4–6 semanas de uso em dose adequada, garantindo que houve oportunidade para resposta. A afirmativa II também está correta: a clozapina é reconhecida como antipsicótico com superior eficácia em esquizofrenia refratária, motivo pelo qual é indicada quando duas tentativas com antipsicóticos distintos falharam; contudo, seu uso demanda monitorização (risco de agranulocitose, convulsões, ganho de peso, alterações metabólicas). Portanto, a combinação I e II é a opção certa.

Alternativa B: INCORRETA. I é correta, mas III é equivocada. O aparecimento de efeitos extrapiramidais não significa automaticamente suspensão do antipsicótico típico. Na prática, primeiro tenta-se ajustar a dose, tratar os sintomas extrapiramidais (anticolinérgicos parenterais nas distonias agudas, antiparkinsonianos para parkinsonismo, betabloqueador/propranolol para acatisia) ou trocar para antipsicótico com menor risco de EPS. Só se houver reação grave, intolerância refratária ou síndrome neuroléptica maligna é que se deve suspender imediatamente.

Alternativa C: INCORRETA. II é correta (clozapina mais eficaz em refratários), mas III continua errada pelos motivos expostos: EPS exigem manejo e, em muitos casos, não a suspensão imediata do antipsicótico. Além disso, algumas EPS tardias (discinesia tardia) podem piorar com anticolinérgicos, demandando estratégias específicas como reduzir dose, trocar para antipsicótico atípico ou usar tetrabenazina/valbenazina quando indicado.

Alternativa D: INCORRETA. A assertiva III é falsa; nem toda ocorrência de efeitos extrapiramidais é indicação para suspender antipsicóticos típicos. Há algoritmos clínicos para ajustar dose, tratar sintomas e, se necessário, trocar de fármaco. Apenas condições graves (síndrome neuroléptica maligna, reações adversas que ameacem a vida ou falha de todas as estratégias de manejo) exigem retirada imediata.

Resposta: Alternativa A